本文來源：張麗芳，秦江梅，張豔春，等．基層醫療衛生機構實行“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的實踐與成效研究［J］.中國全科醫學，2020，23（1）：1-6，13．
國務院和相關部門印發了一系列推動基層衛生工作的政策文件，基層衛生改革與發展取得了明顯成效。然而隨著分級診療制度建設的推進，“強基層”依然面臨著財政保障不到位、體制機制不活、服務能力不足等問題。廣東省在基層衛生綜合改革中積極探索、勇於實踐，實行基層醫療衛生機構“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的方案，完善了基層運行新機制，醫改工作得到了國家層面的肯定，並作為典型經驗在全國範圍內進行推廣。隨後，海南省等也相繼出臺了相關政策文件並推進實踐，形成了一系列可供借鑑的改革舉措。山東省菏澤市的改革啟動較晚，成效尚不明顯。
本文基於《2019基層衛生綜合改革典型案例》和現場調研情況，彙總分析了廣東省及其英德市、韶關市，海南省及其陵水縣、五指山市，以及山東省菏澤市的主要改革做法及取得的成效，以期為該項改革措施在全國各地區的推廣提供參考與依據。
“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的主要做法
2018-12-06，國家衛生健康委基層衛生健康司在廣州市召開全國基層衛生綜合改革現場會，將下一步基層衛生綜合改革的方向明確為“保障要到位，機制要靈活，分配要有利於調動醫務人員的積極性”。在基層醫療衛生機構實行“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的方案，是實現上述目標的重要手段。結合實地調研情況，對廣東省、海南省及山東省關於“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的主要做法彙總分析如下（見表1）。
1 實施一類財政供給，建立穩定長效的財政保障機制
堅持基層醫療衛生機構的公益一類事業單位性質，必須突出政府投入和保障的主體責任。
（1）落實專項補助經費。廣東省、海南省明確規定，基層醫療衛生機構的基本建設經費、設備購置經費、人員經費及其承擔公共衛生服務的經費，由政府在年度預算中足額安排。英德市、韶關市、陵水縣、五指山市落實較好，其中韶關市財政預算還包括在編在崗人員的“五險二金”和基層醫療衛生機構辦公經費，陵水縣還包括編制備案制人員、勞務派遣人員的部分工資。
（2）落實經常性收支差額補助。廣東省對於經濟欠發達地區基層醫療衛生機構經常性收支差額由省、市、縣三級財政共同承擔，如按每編制人員每年1萬~1.2萬元的標準核撥運行經費。
（3）落實崗位津貼或鄉鎮補貼。2018年廣東省山區和邊遠地區鄉鎮衛生院人員崗位津貼提高到人均每月1 000元，其中英德市邊遠衛生院高級職稱人員崗位津貼達到人均每月3 000元。海南省率先在5個國家級貧困縣試點提高基層優秀衛生人才和偏遠地區衛生人才鄉鎮工作補貼政策，其中五指山市按照地區、職稱等對在編在崗基層衛生人才發放每月每人1 000~10 000元的鄉鎮工作補貼，邊遠衛生院正高級職稱人員每月鄉鎮工作補貼達10 000元。
2 實施二類績效管理，調動基層醫務人員的服務積極性
落實“兩個允許”要求，基層醫療衛生機構按照公益二類事業單位來開展績效分配，以激發基層醫療衛生機構及醫務人員的工作積極性。
（1）突破績效工資總量。廣東省明確提出，對於基層醫療衛生機構的績效工資總量要按照公益二類事業單位進行核定，突破公益一類事業單位績效工資調控水平，其中韶關市還提出了基層醫務人員收入要適當高於本地縣（市、區）級公立醫院同等技術職稱醫務人員。海南省雖然按同級事業單位核定基層醫療衛生機構的績效工資總量，但是規定將收支結餘作為績效工資增量，實際上也增加了績效工資總量，其中陵水縣將收支結餘提取的比例從50%提高到80%。
（2）增大獎勵性績效工資的比例。廣東省基層醫療衛生機構可以在上年度的收支結餘中，提取不低於60%的比例進行獎勵性績效工資的增發，陵水縣以編制人員數為補助基數，將獎勵性績效工資總額增加了1倍。
（3）落實基層醫療衛生機構自主分配權。廣東省、海南省均允許基層醫療衛生機構從上年度的收支結餘中自主提取績效工資或獎勵性績效工資，允許其自主制定基礎性績效工資和獎勵性績效工資的比例，以及獎勵性績效工資的分配方案，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹傾斜。
3 強化配套改革，提升基層醫療衛生機構能力和活力
基層醫療衛生機構基礎設施條件差，人才“引不來、留不住”，服務能力不強等依然是制約基層衛生改革與發展的短板。為此，廣東省、海南省強化人才隊伍建設和機制改革，提升基層醫療衛生機構能力和活力。
（1）加強基礎設施建設。2017—2019年，廣東省統籌各級財政安排500億元啟動實施涵蓋基礎設施建設、人才培養培訓、提升待遇水平等項目。海南省預計投入20多億元，2019年內完成基建任務和設備採購，包括1 320個基層醫療衛生機構72萬 m2的建設任務和1 529件的設備購置。
（2）創新編制管理。英德市、韶關市建立基層醫療衛生機構“編制池”制度，實行“縣招縣管鎮用”，由縣（市、區）衛生健康部門統籌安排，基層衛生人員在基層醫療衛生機構之間合理流動，編制和崗位可在基層醫療衛生機構間調劑使用，調劑完成後報編制、人社部門備案。海南省提出縣（市、區）衛生健康部門結合服務人口、床位和使用需求統籌管理和調劑使用基層醫療衛生機構編制、管理空編，不再核定到具體單位。其中，五指山市將10個鄉鎮衛生院編制用於“鄉屬村用”招聘。山東省菏澤市要求鄉鎮衛生院重新核定編制，到2020年空編率不超過5%。
（3）完善招聘方式。廣東省、海南省、山東省菏澤市均對高級人才、緊缺人才放寬年齡、學歷、專業等招聘要求，簡化招聘程序，吸引人才到基層工作。
（4）加強崗位管理。廣東省推動基層衛生人員由固定用人向合同用人、由身份管理向崗位管理轉變。海南省優化崗位結構，中、高級技術崗位結構比例可分別上浮5%，鄉鎮衛生院聘用系列高級職稱人員，不受崗位結構比例的限制。
（5）深化職稱評審制度改革。廣東省增設基層衛生人才職稱晉升系列和全科醫學職稱系列。對粵東西北地區取得中級職稱後連續在基層工作滿10年的全科、兒科、影像科等緊缺專業技術人才，由省基層衛生專業高級職稱評審委員會直接認定為基層衛生副高級職稱。海南省放寬基層衛生高級專業技術資格申報、評審條件。
（6）加強人才隊伍建設。廣東省通過基層衛生人才專項公開招聘計劃、擴大訂單定向醫學生招生、千名高校畢業生下基層計劃、百名首席專家下基層計劃、衛生人才智力幫扶基層計劃等加強人才隊伍建設。海南省通過基層衛生人才素質提升項目、全科醫生培養等加強人才隊伍建設。
各地區實行“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的主要成效
在基層醫療衛生機構實行“公益一類財政供給、公益二類績效管理”後，各地區在基層衛生服務能力、運行活力及崗位吸引力方面取得了一定的成效，表現為基層醫療衛生機構的服務量得到明顯提升、衛生技術人員數日益增加、居民就診可及性和滿意度進一步增強等方面（見表2）。
1 提升了基層醫療衛生機構的服務能力
廣東省、海南省加大財政投入，加強基層醫療衛生機構基礎設施建設和設備配置，進一步完善了基層醫療衛生服務體系。同時，改革刺激了基層醫療衛生機構通過上級醫院技術幫扶、加強機構特色專科建設、拓展業務範圍等手段不斷提升服務能力，基層醫療衛生機構業務量明顯上升。廣東省2018年基層醫療衛生機構門急診人次較改革前（2016年）增長了6.1%，海南省5個國貧縣2019年4—6月的月均門診量和醫生月均接診量分別環比增長了20.5%和27.3%。
2 激發了基層醫療衛生機構的運行活力
在財政保障到位的基礎上，通過落實基層醫療衛生機構自主權、改革人事制度、完善薪酬激勵機制等措施，激發了基層醫療衛生機構運行活力。具體表現為：（1）基層醫務人員“招的來”。2018年廣東省基層衛生人員數量較2016年增加了3.8萬人。2019年上半年，海南省五指山市鄉鎮衛生院衛生技術人員數量同比增長了56.3%。（2）基層醫務人員積極性提高。改革後，基層醫務人員的薪酬待遇明顯提升。2018年廣東省基層醫療衛生機構在崗職工年人均收入較2016年增加了0.99萬元。2019年上半年，海南省陵水縣獎勵性績效工資增加1倍，月人均提高400元；五指山市通過落實鄉鎮工作補貼，人均每月增加1 000~10 000元。
3 增加了基層醫療衛生機構的吸引力
“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的實行，激活了基層醫療衛生機構的運行活力，提升了基層醫療衛生機構的服務能力，居民認可度和滿意度逐步提高，患者回流基層的趨勢逐步顯現。廣東省英德市2018年基層醫療衛生機構門急診人次較2016年增長20%，基層門急診人次佔比達67%；住院人次較2016年增長15%，2019年縣域內住院率達90.8%，基本實現“大病不出縣，小病不出鎮”的目標。根據第三方滿意度調查，2018年英德市醫療衛生工作的群眾滿意度達91.5%，群眾對基層醫療衛生服務的獲得感進一步增強。
對各地區實行“公益一類財政供給、公益二類績效管理”的建議
1 各地面臨的改革重點內容不同
“公益一類財政供給”要求各地財政落實基層醫療衛生機構專項補助和經常性收支差額補助，然而一些地方財政，尤其是縣（區）財政困難，配套資金難以籌集，基層醫療衛生機構保障經費根本不到位。調研的山東省菏澤市改革前財政投入不足，尤其對基層人員經費沒有任何補助，引發基層衛生人才匱乏、機構運行不暢、群眾看病難等問題。菏澤市在全國來講不是個案，加強“公益一類財政供給”是很多地方改革的方向。也有一些地方，在前期推行收支兩條線管理的基礎上，對基層醫療衛生機構基礎設施經費、人員經費、基本公共衛生服務經費、運行經費等保障到位，加上受基本藥物制度、績效工資政策等影響，導致部分機構服務能力下降、運行機制不活、醫務人員積極性不高等問題，因而推行“公益二類績效管理”是其重點改革內容。
2 政府高位推動、部門密切配合是保障改革舉措落實的重要條件
改革就要調整資源，就要觸及相關方的利益，就會遇到阻力。因此，紮實推進改革，需要政府的高位推動和統籌協調。廣東省、海南省均是以省人民政府的名義出臺文件，明確提出“允許鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心在保持公益一類性質不變的情況下，實行‘公益一類財政供給、公益二類事業單位管理’，人員實行縣招縣管鎮用”。同時，通過召開省長推進會、部門協調會、定期通報制度、督查制度等推進文件精神的落實。此項改革涉及財政、編制、人力資源和社會保障、衛生健康等多個部門，沒有部門的政策支持和密切配合，改革也無法推進。因而，政府高位推動、部門密切配合是廣東省、海南省改革進展較快、成效較明顯的重要經驗，也是其他地區推進改革的難點所在。
3 基層醫療衛生機構主動作為是推進改革和發展的根本所在
“公益一類財政供給、公益二類績效管理”改革為基層醫療衛生機構發展提供了財政保障和用活政策，基層醫療衛生機構應該充分利用發展機遇，敢於擔當，勇於探索，助推改革取得更好成效。首先，做好規劃，謀求發展。基層醫療衛生機構應根據自身基礎、外部政策和技術支持、居民健康需求等做好發展規劃，包括機構建設、科室設置、業務範圍、人才隊伍建設等。其次，用好政策，激發活力。基層醫療衛生機構要用好人事權、分配權，實行聘用制度和崗位管理制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能上能下、能進能出的競爭性用人機制；要建立人員績效考核和獎懲機制，收入分配向工作一線、關鍵崗位、業務骨幹人員傾斜。最後，做好內功，提升能力。俗話說“打鐵還需自身硬”。基層醫療衛生機構要發展、醫務人員有積極性、居民更滿意，都離不開服務能力的提高，因而應該利用人才隊伍培養培訓項目、醫聯體支持、特色科室建設、信息化建設等手段，提升醫療服務能力，並做實做好家庭醫生簽約服務和基本公共衛生服務，促進全專結合、防治結合。
志謝：感謝WHO和國家衛生健康委基層司的項目支持，感謝廣東省、海南省、山東省衛生健康委及調研地區對現場調查的支持。
