4月11日是第24個世界帕金森病日。作為繼阿爾茨海默病之後的第二大神經退行性疾病，帕金森病（PD）的發病率隨著我國人口老齡化的進展呈現逐年增多的趨勢。
如今已經證實，PD患者存在較為廣泛的腦白質和灰質損害，而這些損害可能會影響PD患者全身麻醉的甦醒質量和術後認識功能。
因此，外科醫師和麻醉醫師都應該特別關注PD患者的圍術期管理。
術前需要評估哪些方面？
由於PD可以影響全身各個系統功能，除了PD本身的特殊症狀外，我們還要重點關注患者是否合併其他重要臟器的病變。
■ 頭頸部
雖然頭頸部肌肉強直並不是通氣困難和/或氣管插管困難的原因，但這可以影響術前對氣管插管困難可能性的判斷，所以我們要重點關注患者是否存在頭頸部肌肉強直。
■ 呼吸系統
咽部肌肉功能障礙、吞嚥困難、呼吸肌強直和自主運動不協調可以造成呼吸功能受損，PD患者常有分泌物滯留，反流誤吸的風險也會增加。
所以，術前對患者的呼吸系統功能評估尤為重要，重點在於評估患者咳嗽、排痰的能力，是否合併肺不張和肺炎，是否存在阻塞性通氣功能障礙或慢阻肺等。
■ 心血管系統
PD患者的交感神經興奮性增強，心臟應激性高，特別容易發生心律失常。
還有一些PD的治療藥物也會影響心血管系統功能，比如左旋多巴、溴隱亭，都可以引起體位性低血壓。
■ 自主神經系統
除多巴胺能系統外，PD患者的非多巴胺能系統也有明顯的受損。PD患者的交感神經興奮性增加，汗腺和唾液腺分泌增多，常伴有頑固性便秘，部分患者可能出現心血管和體溫調節功能受損。
■ 消化系統
PD患者常合併流涎、胃動力降低、胃癱、噁心嘔吐和胃脹。如果使用抗毒蕈鹼類藥物，比如阿托品，會使唾液黏稠度增加，損傷患者的吞嚥功能，加重症狀。
■ 中樞神經系統
瞭解患者術前是否存在躁動、意識紊亂、痴呆、幻覺等症狀，有利於麻醉選擇和制定圍術期管理策略。
■ 肌肉和運動系統
關注疾病的主要症狀，是否存在關節活動受限、肌肉強直和肌肉震顫，還有肌張力情況。
■ 泌尿系統
是否存在尿瀦留、尿路感染等。
除此之外，我們還要了解患者的藥物治療情況。
大部分PD的治療藥物都是口服制劑，作用時間為6~12小時，如果術前停藥很容易復發，所以可以繼續服用到手術當天的早晨。
術中需要注意什麼？
■ 麻醉選擇
麻醉方式的選擇要考慮手術的需要和患者的情況，原則上是儘量簡單，也就是能局麻就不神經阻滯，能神經阻滯或椎管內麻醉就不全麻。
全麻的顧慮主要在於兩方面：一是呼吸系統和心血管系統的併發症，二是術後認知功能障礙的發生。
但是PD患者術中容易緊張，或是不自主運動，尤其是側臥位時，會影響或干擾手術的進行。所以對於震顫明顯的患者，還是要考慮全麻，當然淺全麻複合神經阻滯或硬膜外阻滯也是不錯的選擇。
■ 麻醉用藥
靜脈麻醉藥：
丙泊酚、咪達唑侖、咪唑安定和依託咪酯等可以安全使用，氯胺酮理論上會增加交感神經反應性，使心臟應激性增高，心律失常發生率增加，最好避免使用。
吸入麻醉藥：
安氟醚會導致腦電圖出現爆發性抑制，也可以導致患者面頸部、四肢肌肉強直性或陣攣性抽搐，從而加重PD患者的症狀，應該避免使用。氟烷能增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，也應禁用。
而新型吸入麻醉劑（比如異氟烷和七氟烷），雖然導致心律失常的可能性小，但因為能較強擴張外周血管，而PD患者長期服用左旋多巴存在潛在的血容量不足，可能引起嚴重低血壓，所以使用時需要慎重，可以預先補充血容量或小濃度吸入。
肌松藥：
琥珀膽鹼可以導致血鉀升高和胃內壓升高，更容易導致反流等併發症，所以不適用於PD患者。
非去極化肌松藥都可以安全用於PD患者，但相對而言，阿曲庫銨和順式阿曲庫銨的代謝產物對PD有潛在的治療作用，所以更適合PD患者。
阿片類藥物：
肌肉僵硬和胸壁強直是阿片類藥物的不良反應，小量納洛酮或肌松藥可以消除此不良反應，而且多數研究資料認為芬太尼等阿片類藥物可以安全用於PD患者。
其他藥物：
麻醉中還有一些能誘發或加重PD症狀的藥物不能用，包括氟哌利多和胃復安等丁酰苯類止吐藥，如果需要止吐可以選擇昂丹司瓊或格拉司瓊。
還有麻黃鹼和腎上腺素，因為前者能間接促進多巴胺的釋放，後者能增加外周多巴胺的β-腎上腺素能作用。
■ 術中應注意的問題
術中一定要密切觀察PD患者的生命體徵變化，尤其是合併明顯心血管和呼吸系統病變時。建議對於手術時間比較長或症狀比較重的PD患者，術中應連續監測靜脈壓力變化。
此外，PD患者常伴有體溫調節功能障礙，全麻時更容易發生體溫失調，監測體溫也很重要。
還有，PD患者在術中可能會出現一些短暫的病理反射（比如牽張反射、去大腦強直），術後容易產生意識錯亂和幻覺，應用芬太尼後可以出現肌肉強直，局麻和全麻後會出現寒戰，這些都要和PD的症狀區分開。
另外需要注意的是，對於全麻的PD患者，術中可以放置胃管，通過胃管使用左旋多巴等藥物。這樣不僅便於避免長時間手術導致的治療中斷，而且有利於圍術期突發嚴重震顫或肌強直的治療。
術後如何管理？
即使手術結束，也一定不能鬆懈。因為在PD患者的圍術期管理中，甦醒期的風險是最大的。
因為患者血容量不足，交感神經張力高，容易出現血壓和心率波動；拔管時容易出現喉痙攣；術後譫妄和其他精神問題的發生率也比非PD患者高，甚至會出現劇烈的震顫和視聽幻覺。
所以，我們最好在甦醒期確保肌松藥作用完全消失後，並對患者的呼吸道進行徹底清洗後，再拔除氣管導管，同時還要密切關注患者的心率、血壓變化和中樞神經系統功能。
而在返回病房後，儘早恢復抗PD的治療和預防併發症就是重中之重了。
來源：主刀論壇
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）
