肺結節的診斷與微創治療一直是近年來的熱點，胸外科所有的手術中，肺結節佔比也是非常大，許多共識指南或行業的規範，對於肺結節來講，目前還存在一些爭議，也有些不一致。我覺得主要的原因是，肺結節的性質各異，即使是早期肺癌的，也因為大量出現只是近些年的事，不同診斷與治療意見導致的長期隨訪結果還沒有出來，或仍有不一致性，所以導致不同醫院，不同醫生之間理解上或選擇隨訪主、治療方式上存在一些差異或不同，許多時候大家都沒有違反指南，但卻因為具體情況的不同，知識面與理解不一，從而導致不同的治療手段或隨訪意見。越是在這樣相對混亂的局面下，作為一名胸外科的醫生，若是在大的醫院中心，應該收集整理數據，轉化為循證學的依據，發表論文（但要足夠年限的隨訪結果）從而推動指南或規範的修正；而在基層或病例數相對較少情況下，醫生重視臨床，從臨床經驗與具體病例的角度出發，提出自己的看法與見解。我想也是對肺結節診斷與治療盡一點自己的力量。我個人從2013年開始注意收集自己科內的肺結節與腫塊影像資料，手術前後的診斷進行對比，多原發肺癌或多髮結節也是分門別類進行總結整理，許多的個人經驗總結均通過“金華葉建明主任醫師”微信公眾號與同道及朋友們分享，提出自己的看法與經驗。不過文章那麼多，網上也各有意見，到底該如何對待肺結節，都要去了解要花費許多寶貴的時間，藉此2019年年末之際，我在本文中對於肺結節熱門的問題，進行自己個人意見的簡潔闡述，希望對有興趣的朋友有一定用處，當然這
僅代表個人觀點，並不一定正確，也不一定都與指南規範十分吻合，但出發點肯定都是為病人好。關於良惡性
- 檢查發現的肺結節大多數為良性，尤其是實性的微小結節；
- 持續存在的純磨玻璃結節不管大小，基本為惡性（我所指惡性包括腺瘤樣不典型增生與原位腺癌）；
- 邊界清楚的混合磨玻璃結節基本上為惡性；
- 實性結節若邊界非常光整極可能是良性，有毛刺或分葉則惡性可能性大；
- 混合磨玻璃結節與實性結節若瘤肺邊界模糊，首先考慮炎症性，建議口服抗炎治療10-12天，然後4-6周複查以觀察有無吸收好轉。
關於隨訪
- 所有檢查發現的肺結節，不管大小，個人建議至少半年時要複查一次（有惡性跡象或可能性大的需按惡性可能性大小決定間隔），主要是為了確定它是否穩定，因為臨床有發展非常迅速的惡性度高的腫瘤，特別是實性的小結節實際上為惡性時；
- 總體上純磨玻璃結節的隨訪間隔可以長一點，混合磨玻璃結節的短一點，實性的視大小與有無惡性特徵決定間隔長短。
- 關於手術時機
- 純磨玻璃結節可以安全隨訪，直到患者思想負擔不能耐受或直徑達1.5-2.0釐米以上（其實繼續隨訪仍安全，但隨訪中增大說明總歸要進展到混合磨玻璃結節或實性，過遲開不利一些）；
- 混合磨玻璃結節經過觀察或消炎無改善，可以相對積極手術治療；
- 實性結節惡性跡象不明顯，隨訪穩定仍需繼續隨訪，隨訪增大進展需積極手術干預。
關於手術方式
- 對於肺小結節，因為目前臨床上多原發癌非常多，手術應當儘量往小做，能楔形切除的儘量楔形切除，不能楔形而能段切的儘量採用段切而非肺葉切除。這樣才能為此後出現第二原發癌留下仍能根治切除的機會。
- 肺段切除目前非常熱門，但我不知道為什麼會這樣，個人不推崇。因為肺段切除與楔形切除在許多時間都一樣是為切除肺外周部位的病灶，區別在於一個為解剖性，另一非解剖性切除，此外肺段切除能取到段門處的淋巴結送檢而楔形切除不能。可實際上若段門處淋巴結陽性，能只做肺段切除嗎？答案顯然是否定的。那麼假定肺內淋巴結都是一樣陰性的情況下，切除肺段與僅行肺楔形切除對於治療效果來看，又有什麼區別呢？除了費用增加、風險增大、手術難度增加、醫療費用增多、手術時間延長以外。
- 基層醫院在手術量相對較少的情況下，可以開展胸腔鏡輔助下的袖式肺葉切除，術後恢復與全胸腔鏡下手術幾乎沒有什麼區別，但安全性明顯提高。
- 胸腔鏡手術的幾孔從術後恢復來看，臨床上並沒有什麼大的區別，不必拘泥於幾孔，以方便操作及病人安全為要旨。
關於當合並存在其他慢性疾病時手術指徵的把握
- 合併肺功能異常時，單項指標可靠性比較差，需要臨床活動耐力、血氣分析、肺功能、登樓試驗等綜合評估，尤其是平時的活動耐力更是重要；
- 合併冠狀動脈狹窄時，平時有無症狀，是否合併糖尿病、高血壓、平時活動情況要綜合考慮，與心內科多聯繫溝通，與患者家屬多聯繫溝通；
- 整體情況相對欠佳或肺功能不佳，或心功能異常時，在MDT前提下，如果進行手術，以往小做，往快做，減少麻醉手術時間，加強圍手術管理為要旨，以保證病人安全。
關於術後隨訪
- 按指南，肺癌術後需要4-6月複查一次，建議2-3年，之後6-12個月一次，到5年，5年後可每年複查；
- 肺小結節（早期肺癌）患者，有必要一定如此嗎？個人意見可以每半年查一次胸部CT，每年做一次全面點的檢查。
關於多發肺結節
- 多發肺結節非常多見；
- 多發肺結節中如果有其中一個是典型的早期肺癌表現，其他結節表現即使不典型，惡性可能性也增加；
- 多發肺結節的處理相對要保守，即使其中有進展的肺結節，如果是純磨玻璃的仍可安全隨訪。而若進展成混合磨玻璃結節或實性結節增大，則需要及時干預，並儘量同期處理同側的其他結節。
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