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編者按：近期，美國媒體報道，多國醫生的報告顯示，與普通人群相比，心血管疾病患者感染COVID-19病毒後的預後更差。在國內抗疫取得階段性成功、但部分地區出現疫情反覆的今天，越來越多的視線轉向COVID-19對心臟的損害。此前，華中科技大學同濟醫院心內科主任汪道文教授在實踐中發現，約20%的患者存在心臟損傷。在這一發現的基礎上，汪道文教授提出了以ECMO為主要武器的“同濟方案”。正是這一方案，使全球各地的醫務工作者能夠在救治過程中與死神競賽，挽救了眾多COVID-19患者的生命。今天，《國際循環》邀請汪道文教授，請他為讀者詳細解讀COVID-19患者的救治和心臟損傷情況。
《國際循環》：有研究報道不少COVID-19患者存在暴發性心肌炎（比如林正斌教授正是因此不幸去世的），其心臟損傷症狀較SARS更嚴重。請您介紹一下COVID-19出現暴發性心肌炎或其他心臟損傷的臨床特徵（比如發病率、臨床表現、轉歸等）。
汪道文教授：關於新冠肺炎與SARS患者出現暴發性心肌炎比例的高低，由於SARS患者數量較少，或者說我們臨床中根本沒有遇到過SARS患者，因此無法進行比較。
根據目前我們掌握的情況，COVID-19真正達到暴發性心肌炎的程度還是比較少的，但患者普遍存在心肌損傷，而且只要症狀比較嚴重的患者幾乎都存在比較嚴重的心肌損傷。可以這樣講，絕大部分COVID-19患者存在心肌損傷，至於具體比例，在危重症患者中接近100%，重症患者中這個數字為70%~80%。儘管COVID-19患者中出現暴發性心肌炎甚至休克的情況並不常見，但心肌損傷是非常普遍存在的，而且從症狀上看是相對隱秘的，容易被忽視。
《國際循環》：“炎症風暴”可能是COVID-19患者出現急性心肌炎損傷的重要原因。請您介紹一下這方面的發病機制，以及臨床中有哪些敏感指標有助於我們提前判斷“炎症風暴”或者暴發性心肌炎？
汪道文教授：“炎症風暴”提示COVID-19患者心肌損傷的嚴重程度。“炎症風暴”的檢測水平越高，患者的心肌損傷就越明顯，二者密切相關。簡言之，包括細胞因子在內的相關炎症標誌物，其實是導致心肌損傷的直接因素。
《國際循環》：關於COVID-19合併暴發性心肌炎或其他急性心臟損傷的救治中，除了正性肌力藥等常規治療以外，您如何看待ECMO高級生命支持、以及頗有爭議的糖皮質激素、免疫抑制劑 治療？請您介紹一下相關的治療策略。
汪道文教授：關於免疫抑制劑能對COVID-19的救治產生哪些積極作用，目前缺乏有力的證據。而且目前新冠肺炎的患者使用免疫抑制劑還可能增加感染風險，這是明確的。
在COVID-19重症患者中開展激素治療是有必要的，但也存在感染的問題。通常開展激素治療的同時，聯合使用丙種球蛋白能幫助改善患者的免疫力。
從我個人的角度來看，我並不推薦COVID-19患者使用免疫抑制劑，但使用免疫調節劑、開展免疫調節治療是合適的，即激素聯合糖皮質激素治療並給予丙種球蛋白。上述治療方案能夠起到免疫調節作用，當然在實際治療中這是不夠的，還要聯合其他多種措施，就不在此贅述了。
《國際循環》：您所帶領的同濟醫院心內科團隊在此次新冠疫情風暴中心武漢的救治工作發揮了極大的作用。關於新冠肺炎合併暴發性心肌炎或其他心肌損傷的救治中，您有什麼樣的經驗體會與我們分享？
汪道文教授：我們的心臟團隊在危重症救治方面是比較訓練有素的，從對暴發性心肌炎救治中心臟支持裝置的運用中可以得到很好的體現。在整個救治過程中，我們一共有5例患者使用ECMO，裝置使用非常順利，大部分患者預後良好。現在我們回顧整個武漢的救治情況，相形之下，為什麼我們的ECMO成功率比較高？最主要的經驗就是我們在ECMO的使用指徵、時機的把握以及系統維護上很成功。對ECMO的維護在所有問題中是相對簡單但是卻是最考驗團隊工作態度的，例如使用中出現管道堵塞、抗凝問題等，包括我們的團隊也曾面臨數次危機。在此我要特別感我們團隊的所有同志，包括所有醫生和護士在內，即使當天沒有在現場，都24小時處於隨時待命的狀態。尤其護士常常處於不休息的狀態，隨時關注患者的情況，一旦出現問題能夠及時彙報。因此，如果評價一下我們的經驗，那就是，在合適的時間點將ECMO用於有適應證的患者，全程熟練操作，密切關注病情動態，有問題及時上報及時解決。
實際上，ECMO不僅可用於暴發性心肌炎的治療，還可用於所有不可替代的呼吸衰竭的救治。在臨床實踐中，有創呼吸機的使用範圍更廣，但患者的死亡率非常高。結合這次的COVID-19疫情，我認為，可以在適當的時機使用ECMO而非有創呼吸機救治患者，因為後者本身會帶來很多問題。
《國際循環》：從目前的救治病例（或者以往SARS同類患者的救治經驗）來看，新冠肺炎合併暴發性心肌炎患者經搶救倖存後，其遠期的康復和隨訪過程中應注意什麼問題？
汪道文教授：心臟康復的重要性，這個問題非常好！此次的COVID-19疫情，大家普遍關注的是肺炎，自然而然想到後續的肺部康復。肺部康復有無必要？毫無疑問是必須的。但目前的臨床發現不止於此，患者死亡的原因未必僅限於肺部，相當多來自心臟。在最終康復出院的患者中，絕大多數的心臟仍遺留了不同程度的損害，因此在基礎的肺部康復以外，患者必須堅持心臟康復治療。
（來源：《國際循環》編輯部）
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