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導讀：目前，我國高尿酸血癥（HUA）患者已達1.8億，其中痛風患者超過1500萬人，並且數字還在迅速增加，HUA和痛風已成為繼糖尿病之後的又一常見代謝性疾病。每年的4月20日是高尿酸日，藉此機會我們聊一聊HUA相關的診斷和治療。
高尿酸血癥的診斷標準和危害
HUA的診斷標準：之前對於HUA診斷定義為——正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性＞420umol/L，女性＞360umol/L。而最新版指南對此進行了調整，HUA的診斷不再對性別進行區分，無論男女，非同日2次血尿酸水平超過420umol/L即達到診斷標準。
HUA的危害：提到高尿酸血癥的危害，大家首先想到的就是痛風。但實際上，長期的高尿酸狀態還會帶來諸多危害， 如尿酸鹽和草酸鈣沉積導致腎結石；促進慢性腎臟病的發生和發展；增加心血管疾病的風險（包括高血壓、心肌梗塞、進展性心力衰竭）；誘發急性尿酸性腎病；此外HUA也與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、代謝綜合徵等代謝性疾病密切相關。
高尿酸血癥該不該治療？何時起始治療？
1.降尿酸治療需遵循個體化原則
“無症狀HUA需不需要給予藥物干預？”一直是個充滿爭議的話題，2020年發表的最新版指南給出瞭如下明確建議：
➤無症狀HUA患者如出現下列情況建議起始降尿酸藥物治療：未伴有合併症患者血尿酸水平≥540umol/L；血尿酸水平≥480umol/L且有下列合併症之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD2期）。
➤尿酸控制目標：對於無症狀HUA患者，如未伴有合併症，建議血尿酸控制在＜420umol/L；如伴合併症，控制目標更嚴格，建議控制在＜360umol/L。
➤由於較低的尿酸水平與神經退行性疾病有關，例如帕金森氏病、阿爾茨海默氏病和運動神經元病，不建議將血尿酸長期控制在＜180umol/L的範圍。
此外，對於痛風患者來說，同樣需要根據是否伴有合併症來確定啟動降尿酸治療的時機。未伴有合併症時，血尿酸水平≥480umol/L時起始降尿酸治療，血尿酸控制目標為＜360umol/L。有以下合併情況之一（痛風發作次數每年≥2次、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發病年齡＜40歲），血尿酸水平≥420umol/L時需要起始降尿酸治療，血尿酸控制目標為＜300umol/L。
2.是否需要鹼化尿液？何時？
低pH尿是尿酸性腎結石形成的重要原因，加之某些促進尿酸排洩的藥物可導致尿酸濃度明顯升高，增加尿酸性腎結石的形成風險，因此建議對部分患者進行晨尿監測，並在一定條件下給予鹼化尿液干預。
➤建議當HUA與痛風患者晨尿pH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排洩藥物時，定期監測晨尿pH值，可應用簡易尿pH儀自行監測。
➤pH值＜6.0時，建議服用枸櫞酸製劑、碳酸氫鈉鹼化尿液，使晨尿pH值維持在6.2-6.9，以降低尿酸性腎結石的發生風險和利於尿酸性腎結石的溶解。
藥物如何選擇？有哪些注意要點？
1.降尿酸藥物的選擇
選擇降尿酸藥物時，應綜合考慮藥物的適應證、禁忌證和分型，在痛風發作緩解2-4周起始降尿酸藥物治療，治療過程中出現痛風發作，不建議停用降尿酸藥物。
藥物選擇的原則包括：
➤按照24h尿酸排洩量來選擇促排或抑制合成的降尿酸藥物；
➤既往或現患泌尿繫結石，尤其是尿酸結石的患者不選促排藥物；
➤不能明確HUA病因的，沒做泌尿系超聲的可優先選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）；
➤現患嚴重心血管疾病的患者慎選非布司他；
➤既往別嘌醇過敏或HLAB*5801基因陽性禁用別嘌醇；
➤非布司他腎臟安全性更高；
➤三種降尿酸藥物都可能導致肝功異常，非布司他不優於別嘌醇和苯溴馬隆。
表1 常用降尿酸藥一覽
2. 伴有合併症時相關藥物選擇
HUA或痛風患者常合併高血壓、脂代謝紊亂和糖尿病等。這些疾病相互影響、互為因果，因此堅持“綜合治療”的原則，應選擇兼有降尿酸作用的藥物，避免升尿酸藥物。
表2 伴有合併症時相關藥物的選擇
保持良好的生活方式很重要
HUA和痛風患者應保持健康的生活方式，如控制體重，規律運動；限制酒精及高嘌呤（如紅肉、動物內臟、海鮮、貝類）飲食，其中因為嘌呤為水溶性，對於嘌呤含量較高的肉類，建議勿進食肉湯的攝入；限制高果糖飲食（如富含果糖的水果、可樂、橙汁、蘋果汁等）的攝入；鼓勵奶製品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲用白開水。
參考資料：
[1]中華醫學會內分泌學分會. 中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)[J],中華內分泌代謝雜誌.2020,36(1).1-12.
[2]孫瑞霞.痛風的藥物降尿酸治療[R].青島:高尿酸與痛風高峰論壇,2020.
[3]Rahul Valsaraj, Awadhesh Kumar Singh, Kalyan Kumar Gangopadhyay, et al. Management of asymptomatic hyperuricemia: Integrated Diabetes & Endocrine Academy (IDEA) consensus statement[J]. Diabetes Metab Syndr. 2020 Jan 17;14(2):93-100.
