19世紀晚期的美國麻醉
在19世紀後半葉，美國的麻醉從業者們沒有獲得英國同行那樣的成就可能有多種原因。在美國，乙醚是主要的麻醉藥，而實施麻醉的人往往是醫學生、初級醫師、護士和一些非專業人士。美國的這種麻醉處於從屬地位的狀態，Thomas Eakins的著作《十字門診》（1876）和《愛格紐診所》（1889）都把外科醫師作為關注的焦點，而實施麻醉的人則處於從屬地位。
然而，正是這個時期，美國人將氧化亞氮重新應用於臨床。向Horace Wells介紹過氧化亞氮麻醉的Gardner Quincy Colton從加州回來後組建了Colton牙科協會。在東部的幾個城市他開辦的牙科診所中都配備有吸氧化亞氮的袋子，這可能是從Wells失敗的經驗中獲得的經驗，袋子的容積為30升[1]。
Gardner Quincy Colton
Colton發現如果不被氧氣或空氣稀釋，氧化亞氮將使人窒息。第二年，芝加哥市的外科醫師Edmund Andrews觀察研究氧和氧化亞氮的混合氣，證實如果大腦得不到供氧的話，氧化亞氮將沒有麻醉作用。儘管應用氧-氧化亞氮混合氣麻醉很安全，但是不便之處是患者一般需被邀請到他的家中，因為在鬧市中帶著一個裝滿氣體的大袋子既招眼又尷尬[2]。四年後，Andrews報道用750磅的壓力將氧化亞氮液化，這樣攜帶一小罐就足以麻醉三個患者。早期儘管Andrews對此充滿熱情，但是很少有外科醫師應用氧化亞氮麻醉，直到19世紀末麻醉的另一偉大貢獻——區域麻醉出現後，氧化亞氮結合區域麻醉才開始廣泛應用。
19世紀區域麻醉的發現
可卡葉
可卡因從可卡葉中提取，是第一種被發現的局部麻醉藥。幾個世紀前，在秘魯，人們已經直到可卡葉具有使粘膜和暴露組織麻木的作用，在那裡民間的外科醫師在行顱骨環鋸術時把可卡葉嚼碎，把汁液滴在患者的創面上，這是一種獨特的麻醉方式，患者和醫師同時分享藥物的麻醉作用。當Albert Niemann從可卡葉種提純出活性生物鹼可卡因後，許多學者進行了實驗研究，發現可卡因有表面麻醉及注射部位的局部麻醉作用。1884年維也納的外科實習醫師Carl Koller將該藥用於臨床。
Carl Koller（1857—1944）的成功與他從事眼科學專業的經歷有關。當時雖然乙醚麻醉已發現40多年，但是面罩吸入乙醚行全身麻醉用於眼科手術有諸多限制，如被麻醉的患者往往不能與外科醫師合作；麻醉設備侵佔手術野影響操作；當時由於縫合技術受限，眼睛手術切口都不縫合，氯仿和乙醚麻醉後經常發生嘔吐，可引起眼球內容物突出導致永久性失明，因此眼科的多數手術都是在沒有麻醉的情況下進行的。
Carl Koller
在作醫學生時，Koller曾在維也納的一個實驗室工作，試圖發現眼科表面麻醉藥，以克服全麻的限制，但嗎啡、水合氯醛等藥物都無效。
1884年，Koller的朋友Sigmund Freud對可卡因的中樞刺激作用產生了興趣，並用信封裝了少許樣本送給了他。Koller無意間舔了舔漏出的可卡因粉，結果舌頭變麻木了。此後他在實驗室製備了可卡因晶體懸液並觀察藥液對青蛙、兔、狗眼睛的麻醉作用。直到把藥液滴在自己的角膜上，令他們喜出望外的是，眼睛對刺激沒有任何感覺[3]。
可卡因局麻藥
1884年9月15日在漢丁堡舉行的德國眼科大會上，Koller的朋友在大會上宣讀了他的論文，掀起了眼科及其他學科手術方式的革命。第二年在歐洲和美國的醫學雜誌上出現了一百多篇支持可卡因應用的文章。
美國的外科醫師們迅速拓展了可卡因的應用領域。1884年10月報道可卡因能有效麻醉鼻腔、口腔、喉、氣管、直腸和尿道，次月發表了皮下注射可卡因的報道。1884年12月，兩位年輕的外科醫師William Halsted和Richard Hall報道可卡因能阻滯面部及手臂感覺神經，Halsted甚至進行了臂叢阻滯，但他是在患者行吸入全麻後直視下操作的。不幸的是，由於可卡因具有成癮性，使用其進行自身試驗是非常可怕的。
可卡因有很強的成癮性
19世紀末嘗試了其他局部麻醉技術。神經科醫師Leonard Corning吸取了Hall和Halsted的經驗，在1885年創造了“脊髓麻醉”。Corning為了評價可卡因對治療神經疾病的特殊作用，他首先用該藥對狗進行脊髓麻醉，發現很快產生了阻滯效果，並使狗的後腿運動遲緩；然後他又用該方法治療了一個手淫成癮者，首量無效，在第二個劑量應用後，患者的腿“有了睡覺的感覺”，大約20分鐘後，患者的下肢失去了感覺[4]。儘管Corning在上述兩例中均沒有談到腦脊液漏出，但可能對狗進行的使脊髓麻醉，而對人實施的是硬膜外麻醉。Corning並沒有描述該治療的益處，而是把注意力集中在可卡因麻醉能否成為泌尿生殖外科乙醚麻醉的一種替代方式上[5]。
第一位實施硬膜外麻醉的人Leonard Corning
另外兩位作者August Bier和Theodor Tuffier記述了真正的脊髓麻醉，其中提及腦脊液漏出及注入可卡因後短時間起效。通過比較Bier、Tuffier、Corning文章的原文，可以認為Corning實施的是硬膜外注射，而Bier應是最早行脊髓麻醉的人[4]。
提醒至此，19世紀的麻醉歷史差不多就暫告一段落。但是故事還未結束，下期開始我將與大家繼續分享進入20世紀後，麻醉的發展史。麻醉方式由全麻、局部麻醉轉向區域麻醉，下期就來講一講脊髓麻醉。敬請期待！PS：文中圖片來源於網絡，如有侵權請聯繫刪除！此外，本文部分內容參考國外文獻及《CLINICAL ANESTHESIA》(Paul G. Barash)。參考資料：
[1] Colton Dental Association (advertisement from the Public Ledger and Transcript, Philadelphia, December 4 1869, Reynolds Historical Library, University of Alabama in Birmingham)
[2] Andrews E: The oxygen mixture, a new anaesthetic combination. Chicago Medical Examiner 9:656, 1868
[3] Becker HK: Carl Koller and cocaine. Psychoanal Q 32:332， 1963
[4] Marx G: The first spinal anesthesia: Who deserves the laurels? Regional Anesth 19:429, 1994
[5] Corning JL: Spinal anaesthesia and local medication of the cord. NY Med J 42:485, 1885
