19世纪晚期的美国麻醉
在19世纪后半叶，美国的麻醉从业者们没有获得英国同行那样的成就可能有多种原因。在美国，乙醚是主要的麻醉药，而实施麻醉的人往往是医学生、初级医师、护士和一些非专业人士。美国的这种麻醉处于从属地位的状态，Thomas Eakins的著作《十字门诊》（1876）和《爱格纽诊所》（1889）都把外科医师作为关注的焦点，而实施麻醉的人则处于从属地位。
然而，正是这个时期，美国人将氧化亚氮重新应用于临床。向Horace Wells介绍过氧化亚氮麻醉的Gardner Quincy Colton从加州回来后组建了Colton牙科协会。在东部的几个城市他开办的牙科诊所中都配备有吸氧化亚氮的袋子，这可能是从Wells失败的经验中获得的经验，袋子的容积为30升[1]。
Gardner Quincy Colton
Colton发现如果不被氧气或空气稀释，氧化亚氮将使人窒息。第二年，芝加哥市的外科医师Edmund Andrews观察研究氧和氧化亚氮的混合气，证实如果大脑得不到供氧的话，氧化亚氮将没有麻醉作用。尽管应用氧-氧化亚氮混合气麻醉很安全，但是不便之处是患者一般需被邀请到他的家中，因为在闹市中带着一个装满气体的大袋子既招眼又尴尬[2]。四年后，Andrews报道用750磅的压力将氧化亚氮液化，这样携带一小罐就足以麻醉三个患者。早期尽管Andrews对此充满热情，但是很少有外科医师应用氧化亚氮麻醉，直到19世纪末麻醉的另一伟大贡献——区域麻醉出现后，氧化亚氮结合区域麻醉才开始广泛应用。
19世纪区域麻醉的发现
可卡叶
可卡因从可卡叶中提取，是第一种被发现的局部麻醉药。几个世纪前，在秘鲁，人们已经直到可卡叶具有使粘膜和暴露组织麻木的作用，在那里民间的外科医师在行颅骨环锯术时把可卡叶嚼碎，把汁液滴在患者的创面上，这是一种独特的麻醉方式，患者和医师同时分享药物的麻醉作用。当Albert Niemann从可卡叶种提纯出活性生物碱可卡因后，许多学者进行了实验研究，发现可卡因有表面麻醉及注射部位的局部麻醉作用。1884年维也纳的外科实习医师Carl Koller将该药用于临床。
Carl Koller（1857—1944）的成功与他从事眼科学专业的经历有关。当时虽然乙醚麻醉已发现40多年，但是面罩吸入乙醚行全身麻醉用于眼科手术有诸多限制，如被麻醉的患者往往不能与外科医师合作；麻醉设备侵占手术野影响操作；当时由于缝合技术受限，眼睛手术切口都不缝合，氯仿和乙醚麻醉后经常发生呕吐，可引起眼球内容物突出导致永久性失明，因此眼科的多数手术都是在没有麻醉的情况下进行的。
Carl Koller
在作医学生时，Koller曾在维也纳的一个实验室工作，试图发现眼科表面麻醉药，以克服全麻的限制，但吗啡、水合氯醛等药物都无效。
1884年，Koller的朋友Sigmund Freud对可卡因的中枢刺激作用产生了兴趣，并用信封装了少许样本送给了他。Koller无意间舔了舔漏出的可卡因粉，结果舌头变麻木了。此后他在实验室制备了可卡因晶体悬液并观察药液对青蛙、兔、狗眼睛的麻醉作用。直到把药液滴在自己的角膜上，令他们喜出望外的是，眼睛对刺激没有任何感觉[3]。
可卡因局麻药
1884年9月15日在汉丁堡举行的德国眼科大会上，Koller的朋友在大会上宣读了他的论文，掀起了眼科及其他学科手术方式的革命。第二年在欧洲和美国的医学杂志上出现了一百多篇支持可卡因应用的文章。
美国的外科医师们迅速拓展了可卡因的应用领域。1884年10月报道可卡因能有效麻醉鼻腔、口腔、喉、气管、直肠和尿道，次月发表了皮下注射可卡因的报道。1884年12月，两位年轻的外科医师William Halsted和Richard Hall报道可卡因能阻滞面部及手臂感觉神经，Halsted甚至进行了臂丛阻滞，但他是在患者行吸入全麻后直视下操作的。不幸的是，由于可卡因具有成瘾性，使用其进行自身试验是非常可怕的。
可卡因有很强的成瘾性
19世纪末尝试了其他局部麻醉技术。神经科医师Leonard Corning吸取了Hall和Halsted的经验，在1885年创造了“脊髓麻醉”。Corning为了评价可卡因对治疗神经疾病的特殊作用，他首先用该药对狗进行脊髓麻醉，发现很快产生了阻滞效果，并使狗的后腿运动迟缓；然后他又用该方法治疗了一个手淫成瘾者，首量无效，在第二个剂量应用后，患者的腿“有了睡觉的感觉”，大约20分钟后，患者的下肢失去了感觉[4]。尽管Corning在上述两例中均没有谈到脑脊液漏出，但可能对狗进行的使脊髓麻醉，而对人实施的是硬膜外麻醉。Corning并没有描述该治疗的益处，而是把注意力集中在可卡因麻醉能否成为泌尿生殖外科乙醚麻醉的一种替代方式上[5]。
第一位实施硬膜外麻醉的人Leonard Corning
另外两位作者August Bier和Theodor Tuffier记述了真正的脊髓麻醉，其中提及脑脊液漏出及注入可卡因后短时间起效。通过比较Bier、Tuffier、Corning文章的原文，可以认为Corning实施的是硬膜外注射，而Bier应是最早行脊髓麻醉的人[4]。
提醒至此，19世纪的麻醉历史差不多就暂告一段落。但是故事还未结束，下期开始我将与大家继续分享进入20世纪后，麻醉的发展史。麻醉方式由全麻、局部麻醉转向区域麻醉，下期就来讲一讲脊髓麻醉。敬请期待！PS：文中图片来源于网络，如有侵权请联系删除！此外，本文部分内容参考国外文献及《CLINICAL ANESTHESIA》(Paul G. Barash)。参考资料：
[1] Colton Dental Association (advertisement from the Public Ledger and Transcript, Philadelphia, December 4 1869, Reynolds Historical Library, University of Alabama in Birmingham)
[2] Andrews E: The oxygen mixture, a new anaesthetic combination. Chicago Medical Examiner 9:656, 1868
[3] Becker HK: Carl Koller and cocaine. Psychoanal Q 32:332， 1963
[4] Marx G: The first spinal anesthesia: Who deserves the laurels? Regional Anesth 19:429, 1994
[5] Corning JL: Spinal anaesthesia and local medication of the cord. NY Med J 42:485, 1885
