當地醫院治好了她的急性胰腺炎卻說不清病因,她又來省級醫院就診

——王莉/文 河南省人民醫院2018級內科基地規培學員

刨根問底

​我是河南省人民醫院內科基地的一名規培學員,現在正在輪轉消化內科,自從跟隨梁寶松主任醫師這個醫療小組學習後,每天的工作量真的是非常之大,而且這個組對學生要求非常嚴格,每次查房,梁主任都是以身作則,認真講解,反覆提問,張海輝老師和肖偉老師也是一樣,都會在查房的時候提問我們,這樣的提問不光是加深了我們對理論知識和臨床技能的認識和記憶,還鍛鍊了我們的臨床思維,特別是梁主任的臨床“套路”,真的是讓我們佩服的五體投地。

當地醫院治好了她的急性胰腺炎卻說不清病因,她又來省級醫院就診


這是一個胰腺炎患者,中年女性,因進食後出現上腹部疼痛,蹲踞時好轉,無後背部放射痛,持續未緩解,緊急就診於當地醫院,完善多項相關檢查後,診斷為急性胰腺炎,當地的醫生給予相應治療後好轉後出院,可是問起來這急性胰腺炎發生的確切原因,那裡的醫生卻說不清楚,為明確胰腺炎病因,患者前來省醫就診,也就收到了我們醫療小組。

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初見患者,發現她體格中等,無急性痛苦面容,查體也未見明顯異常。原來胰腺炎的症狀和體徵已經消失的無影無蹤。我查看患者在當地醫院檢査的結果,這急性胰腺炎診斷應該沒有任何問題。可是,這次的急性胰腺炎發作,究竟是什麼原因引起的呢?急性胰腺炎常病因包括以下幾個:1.膽源性;2.高脂血症性;3.酒精性;4.醫源性如ERCP術後等;5.手術外傷;6.病毒感染及全身炎症性;7.胰管阻塞性;8.十二指腸降段疾病;9.藥物;10.先天畸形及其他不明原因性。真的複雜!這次是什麼原因呢?患者外院彩超曾提示膽囊結石,綜合患者病情及入院後檢査,加上我們逐個的排他診斷,考慮膽總管結石合併膽源性可能性大,於是安排患者做了MRCP檢查,結果提示膽囊結石,並未發現能夠引起急性胰腺炎的膽總管結石。此時患者複查澱粉酶較前明顯下降、飲食已經恢復正常,我考慮患者目前病情已穩定,符合出院標準,便請示梁主任是否可以安排患者出院。

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週二的大查房,梁主任首先要求我們按照五句話彙報患者特點:1.患者一般狀況;2.病史特點;3、體檢特點;4;輔助檢查特點;5.應用了哪些“套路”和目前存在的問題。聽完彙報,梁主任查看病人及相關檢查問我:“患者MRCP未見到膽管結石,是否可以排除膽總管結石?患者的臨床症狀我們還不能完美解釋,雖然患者不具備膽總管結石的典型特徵­——疼、燒、黃,而且肝內外膽管擴張不明顯,但是,總起來看,具備兩條症狀,再加上急性胰腺炎發作,這就給膽總管結石診斷增加了權重,所以還應該完善一下超聲胃鏡檢査,各種檢查都有優缺點,只有合理組合應用,才能更好服務於臨床。”

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按照梁主任指示,我們給患者完善了超聲胃鏡檢查,真的發現了膽總管末端4mm的結石,和患者及家屬溝通後,請王修齊主任醫師給患者做了ERCP術,掏出了那枚小石頭,現術後恢復良好,以後,她復發急性胰腺炎的可能性會大大減少。

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通過這個病例,讓我深刻明白,作為一名規培醫生我要學習的還很多,要思考的也很多,遇到疾病要積極尋找病因,要創根問底,找到致病之根,這樣才能慢慢成為一名優秀醫生。 (本文由本號總顧問梁寶松教授推薦,梁寶松,1984年畢業於河南醫科大學本科,河南省人民醫院消化內科主任醫師 教授)

小編微信:zyystuandui


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