——王莉/文 河南省人民醫院2018級內科基地規培學員
刨根問底
我是河南省人民醫院內科基地的一名規培學員，現在正在輪轉消化內科，自從跟隨梁寶松主任醫師這個醫療小組學習後，每天的工作量真的是非常之大，而且這個組對學生要求非常嚴格，每次查房，梁主任都是以身作則，認真講解，反覆提問，張海輝老師和肖偉老師也是一樣，都會在查房的時候提問我們，這樣的提問不光是加深了我們對理論知識和臨床技能的認識和記憶，還鍛鍊了我們的臨床思維，特別是梁主任的臨床“套路”，真的是讓我們佩服的五體投地。
這是一個胰腺炎患者，中年女性，因進食後出現上腹部疼痛，蹲踞時好轉，無後背部放射痛，持續未緩解，緊急就診於當地醫院，完善多項相關檢查後，診斷為急性胰腺炎，當地的醫生給予相應治療後好轉後出院，可是問起來這急性胰腺炎發生的確切原因，那裡的醫生卻說不清楚，為明確胰腺炎病因，患者前來省醫就診，也就收到了我們醫療小組。
初見患者，發現她體格中等，無急性痛苦面容，查體也未見明顯異常。原來胰腺炎的症狀和體徵已經消失的無影無蹤。我查看患者在當地醫院檢査的結果，這急性胰腺炎診斷應該沒有任何問題。可是，這次的急性胰腺炎發作，究竟是什麼原因引起的呢？急性胰腺炎常病因包括以下幾個：1.膽源性；2.高脂血症性；3.酒精性；4.醫源性如ERCP術後等；5.手術外傷；6.病毒感染及全身炎症性；7.胰管阻塞性；8.十二指腸降段疾病；9.藥物；10.先天畸形及其他不明原因性。真的複雜！這次是什麼原因呢？患者外院彩超曾提示膽囊結石，綜合患者病情及入院後檢査，加上我們逐個的排他診斷，考慮膽總管結石合併膽源性可能性大，於是安排患者做了MRCP檢查，結果提示膽囊結石，並未發現能夠引起急性胰腺炎的膽總管結石。此時患者複查澱粉酶較前明顯下降、飲食已經恢復正常，我考慮患者目前病情已穩定，符合出院標準，便請示梁主任是否可以安排患者出院。
週二的大查房，梁主任首先要求我們按照五句話彙報患者特點：1.患者一般狀況；2.病史特點；3、體檢特點；4；輔助檢查特點；5.應用了哪些“套路”和目前存在的問題。聽完彙報，梁主任查看病人及相關檢查問我：“患者MRCP未見到膽管結石，是否可以排除膽總管結石？患者的臨床症狀我們還不能完美解釋，雖然患者不具備膽總管結石的典型特徵——疼、燒、黃，而且肝內外膽管擴張不明顯，但是，總起來看，具備兩條症狀，再加上急性胰腺炎發作，這就給膽總管結石診斷增加了權重，所以還應該完善一下超聲胃鏡檢査，各種檢查都有優缺點，只有合理組合應用，才能更好服務於臨床。”
按照梁主任指示，我們給患者完善了超聲胃鏡檢查，真的發現了膽總管末端4mm的結石，和患者及家屬溝通後，請王修齊主任醫師給患者做了ERCP術，掏出了那枚小石頭，現術後恢復良好，以後，她復發急性胰腺炎的可能性會大大減少。
通過這個病例，讓我深刻明白，作為一名規培醫生我要學習的還很多，要思考的也很多，遇到疾病要積極尋找病因，要創根問底，找到致病之根，這樣才能慢慢成為一名優秀醫生。 （本文由本號總顧問梁寶松教授推薦，梁寶松，1984年畢業於河南醫科大學本科，河南省人民醫院消化內科主任醫師 教授）
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