▲熊曼琪 廣東省名中醫、教授、博士研究生及博士後導師，廣州中醫藥大學首席教授，廣東省名中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼。
1962年畢業於廣州中醫學院，曾任國家級重點學科-中醫臨床基礎學科帶頭人、經方治療疑難病研究方向學術帶頭人，國務院學位委員會第四屆學科評議組成員。
熊曼琪教授長期從事經方治療疑難病，尤其糖尿病慢性併發症等為主的臨床研究。率先建立傷寒論病區、傷寒論實驗室，首創“瀉熱逐瘀法”治療糖尿病，提出“中醫藥治療糖尿病，必須研究胰島素抵抗”。
她數十年如一日地致力於傷寒論醫教研及學科建設工作。曾獲國家科技進步二等獎1項，國家教學成果二等獎2項。
▲中醫藥學叢書《傷寒論》熊曼琪著
熊曼琪教授精研《內經》等中醫經典著作，博採眾長，學識淵博，醫理精湛。其於仲景《傷寒雜病論》用力尤深，擅長用經方治療疑難雜證，並在臨證中總結出“抓主證”、“扣病機”和“臟腑功能特點”、“經絡循行部位”、“方藥功效”以及“現代科研成果”等擴大活用經方的思維方法。熊教授研究糖尿病數十年，積累了豐富的臨床經驗，茲就其運用經方治療糖尿病經驗介紹如下，以饗同道。
1、白虎加人參湯
白虎加人參湯，《傷寒論》用於治療陽明胃熱熾盛，津氣兩傷之證。本證可見發熱、口渴汗出，舌紅苔黃，脈滑數等症。其中以口渴引飲為辨證要點。《傷寒論》中有“大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升”的論述。《金匱要略·消渴病》篇亦有：“渴欲飲水、口乾舌燥者，白虎加人參湯主之”的明文。糖尿病初起之際或血糖控制不良時，病人常出現煩渴多飲，多食易飢，口乾舌燥，舌紅苔黃等症，此為陽明胃腑燥熱熾盛，熱盛傷津耗氣所致。
熊教授每用白虎加人參清熱瀉火潤燥，益氣生津止渴。方中石膏、知母，清洩胃熱為主藥，粳米一藥，常用淮山代之，人參多用太子參或西洋參，併合玉泉散之意，常加天花粉、葛根、生地、玄參等藥，療效甚佳。飢餓感甚者，胃火熾盛，加黃連與生地、玄參相配，仿清胃散法，既清胃火，又滋胃陰，則消谷善飢自除。口渴甚者，上焦燥熱，灼傷肺陰，加黃芩配石膏，知母，清瀉肺熱，使熱清肺宣津布而煩渴自止。
2、桃核承氣湯
桃核承氣湯是《傷寒論》中瀉熱逐瘀的代表方劑，用於治療血熱互結的蓄血證。
熊教授根據《內經》“二陽結謂之消”，《金匱要略·消渴》“跌陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相搏，即為消渴”，以及《金匱·瘀血》“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”等論述，並通過臨床觀察，2型糖尿病患者早期或高血糖未控制時，常有多飲、多食，多尿，大便乾燥，便秘等症狀，認為本證的病機為胃熱腸燥所致，而且胃燥熱，灼傷陰血，血脈澀滯不行，絡脈瘀阻，以致瘀血燥熱相互搏結。
瘀血即是糖尿病病理產物，又是其致病因素。
因此，熊教授認為“瘀熱互結”是2型糖尿病的主要病機之一，臨床見三多之症，便幹便秘，以及口唇紫暗，舌質暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀，即辨為瘀熱互結，治用桃核承氣湯，方中桃仁活血化瘀，桂枝通經活血，大黃、芒硝、甘草、即調胃承氣湯，攻下陽明燥熱內結，全方配伍，共奏瀉熱通下，逐瘀活血之功。
便秘嚴重者，大黃、芒硝後下，便秘較輕者，大黃同煎，並去芒硝。
然胃腸燥熱，每易灼傷陰津，加之消渴之病，陰虛為本，燥熱為標，故臨證仿增液湯之意，常加養陰清熱之生地，玄參兼顧其陰虛之本，既可除“三多”之症及便秘之苦，又可針對陰虛燥熱病機。
2型糖尿病中晚期，如血糖控制較好，其“三多”症狀不明顯，但神疲乏力表現突出，伴大便困難，多為氣陰兩虛，瘀熱互結所致，可在上方基礎上重用黃芪再加麥冬，以益氣養陰。
3、真武湯
《傷寒論》真武湯，仲景用其治療少陰腎陽虛衰，水氣氾濫之證。本證可見形寒肢冷，神疲乏力，腰膝痠軟，全身浮腫，頭眩心悸，小便不利，舌淡苔白或白滑，脈沉遲弱。但以全身浮腫，小便不利，舌淡苔白，脈沉遲弱為辨證要點。
糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管併發症，起病隱匿，一旦病人出現相應的症狀，則疾病已進入臨床的中晚期。其症狀主要表現為下肢或全身浮腫，故糖尿病腎病屬中醫“水腫”範疇，正如《雜病源流犀燭》所說：“有消渴後身腫者，有消渴而目足膝腫，小便少者。”
熊教授認為糖尿病腎病乃糖尿病日久，陰損及陽，導致腎陽虛衰，不能溫蒸化氣行水，水飲內停，氾濫周身。也就是《聖濟總錄》所說：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利。”水液聚於體內而出現水腫。
臨證遇此病證，熊教授主以真武湯，溫陽化氣行水，方中附子溫腎助陽以消陰翳，使水有所主，白朮燥溼健脾，使水有所制。生薑宣散、佐白朮健脾，於制水之中有利水之用。芍藥活血脈，利小便，又可斂陰和營，以制姜附剛燥之性。
糖尿病腎病為慢性終身疾病，久病多瘀，加之陽虛不能推動血行，水飲內停阻滯脈道，所以糖尿病腎病中醫辨證往往兼有瘀血阻滯。
熊教授常在真武湯中加丹參、益母草、桂枝通陽活血；若氣虛明顯，症見神疲倦怠，四肢乏力，肢體痠軟者，重加黃芪，再加白參另燉兌服；糖尿病腎病合併高血壓者，加鉤藤、天麻平肝熄風；若下焦陽虛，水飲內停，又兼有上焦燥熱津傷者，宗《金匱要略》消渴篇“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。”
方中栝蔞根、淮山生津潤燥，瞿麥、茯苓淡滲利水，炮附子溫陽化氣，共奏溫陽化氣利水，生津潤燥止渴之功。
4、腎氣丸
腎氣丸是補腎陽的代表方劑。仲景用其治療消渴、虛勞、痰飲、婦人轉胞等病證。《金匱要略》消渴篇說：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”熊教授認為消渴之病，以口渴多飲、多食易飢為主症者，屬上消中消之證，其病多因肺胃燥熱，陰液虧虛。然以多尿為主症的下消有寒熱之分。
腎為水火之髒，內寓真陰真陽，消渴病日久，病入下焦，陰損及陽，導致腎陽虛衰。腎氣丸所治消渴正是下消陽虛之證。腎陽虛衰，即不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以攝水，故口渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗。
因為腎陽虛衰，病人常有神疲倦怠，少氣懶言，語聲低微，四肢乏力，腰痠膝軟，舌淡苔白，脈沉而弱等症，熊教授每用腎氣丸溫補腎陽，療效卓著。
方中地黃滋陰補腎，山萸、淮山補益肝脾，茯苓，丹皮，澤瀉協調肝脾。附子，桂枝溫陽暖腎，意在微微生火，以鼓舞腎氣，“少火生氣”之義。
諸藥合用，有溫補腎陽之效，本方補陽養陰並用，正如張景嶽所說：“善補陽者，必於陰中求陽，陽得陰助而生化無窮。”腎陽虛明顯者，用肉桂易桂枝，以增溫陽之功。小便多者，仿水陸二仙丹意，加金櫻子、芡實。氣虛甚者，重加黃芪益氣。如合併高血壓者，則用黃芪配伍性善下行之淮牛膝，以監製黃芪之升。如有下肢輕度浮腫，加牛膝、車前草，仿濟生腎氣丸溫腎活血利水。
5、五苓散
五苓散，仲景用於治療水飲內停下焦，膀胱氣化失司之證。本證可見小便不利，少腹脹滿，渴欲飲水、嘔吐、舌淡苔白，脈浮等症。其中以小便不利，少腹脹滿為辨證要點。《傷寒論》太陽篇及《金匱要略》消渴篇均有“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”的論述。糖尿病性植物神經病變，影響支配膀胱的骶髓副交感神經及胸髓腰髓交感神經，導致膀胱功能異常。
本病早期，偶在生氣著急時出現排尿間隔延長，中期病仍可出現尿流變弱，排尿費力，排尿時間延長，多次排尿後仍餘瀝不盡，甚則小便失禁。晚期可完全不排尿，導致尿瀦留或尿路感染。本病稱之為糖尿病性神經原膀胱。
這類病人多有數年或十幾年以上的糖尿病史。熊教授認為膀胱者，州都之官，主化氣行水，本證的關鍵在於消渴日久，氣虛及陽，氣化失職，水蓄膀胱所致。治當益氣通陽，化氣利水,應及早使用五苓散加黃芪。
方中黃芪可用至每劑30～60g，往往數劑即可取效。有的病人於數日或數年之後反覆出現此證，照方再服，均能再次取效。消渴病日久，必有陰虛存在，故桂枝不可多用，應按仲景原意，只宜少量，取其辛溫助陽，化氣行水，每劑用量一般6g即可，多用則耗傷陰津，反而有害。
6、黃芪桂枝五物湯
黃芪桂枝五物湯，《金匱要略》用來治療血痺。血痺之病，乃陽氣不足，陰血凝滯，血脈痺阻所致，本證以肌膚麻木不仁，脈微而澀為辨證要點。正如《金匱要略》所說：“血痺陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痺狀，黃芪桂枝五物湯主之”。
本方有益氣溫陽，和營通痺之功。糖尿病性周圍神經病變，病人常出現肢體麻木疼痛，多呈對稱性發作，尤以下肢為甚,由麻木，觸電感，蟻爬感，繼而刺痛，甚則可呈放射性，或牽扯性，或痙攣性作痛，多以夜間疼痛較劇。
熊教授認為，本病病機是糖尿病日久不愈，氣陰兩虛，血脈瘀阻，肢端失養，氣虛血瘀，陽氣不達所致，屬本虛標實之證，治應標本同治，內治與外治相互結合。仿黃芪桂枝五物湯法，重用黃芪、自擬芪桃湯，益氣養陰、活血通痺。
藥用黃芪、桂枝、白芍、熟地、玄參、牛膝、桃仁、當歸、虎杖、知母。外洗之劑，應以溫陽和絡，活血通脈為法，藥用桂枝、乳香、沒藥、蘇木、紅花、毛冬青、煎水置溫浸泡外洗。
熊教授認為本病治療，既要補氣滋陰治其本，又要不忘活血通脈治其標。切忌不顧因虛致瘀的病機特點而一味破血祛瘀。辨證施以外治，既可收到通脈止痛之功，又可避免溫通之劑內服傷陰耗液之弊。
7、病案舉例
何某某，女，38歲，賓館服務員。因口渴多飲、多食、多尿反覆3年半，加重半年於1987年4月25日人院，住院號43208。患者87年10月出現口渴多飲，多食多尿，經查空腹血糖為16.1mmol／L，診斷為2型糖尿病，經用消渴丸、降糖靈以及中藥治療後，諸症好轉，但口渴多飲，多食多尿反覆發作，停藥或減藥則血糖升高。
半年前自行減用降糖藥，又致口渴多飲，多食多尿加重，而入我科住院治療。人院時病人口渴多飲，多食多尿，汗出較多，視物昏花，雙下肢麻木疼痛，神疲乏力，大便乾結，三四日一行，舌質暗紅，舌苔薄黃，舌下靜脈青紫，脈弦略澀，查血糖為14mmol／L，尿糖(+++)，證屬瘀熱互結，氣陰兩虛。
治以桃核承氣湯如味，藥用桃仁12g，桂枝9g，大黃10g，芒硝6g(沖服)，甘草6g，北芪20g，生地15g，玄參15g。服藥2周後，口渴多飲，多食多尿明顯改善。大便通暢，每日1次，餘症好轉，複查血糖為11mmol／L，尿糖(+)，繼用前方出入半月餘，口渴已平，飲食小便正常，諸症轉愈，複查血糖6mmol／L，尿糖(+)，繼用前方出入半月餘，口渴已平，飲食小便正常，諸症轉愈，複查血糖6mmol／L，尿糖(-)，於5月29日出院，出院後續服本院製劑三黃降糖片10片，1日3次維持，後隨訪病情穩定，查血糖基本控制在正常範圍。尿糖空腹、餐後均為陰性，繼用三黃降糖片鞏固療效。■
