來源：逸仙藥學V 作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
聯合應用降壓藥是降壓治療的基本方法，為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要兩種或兩種以上的降壓藥聯合使用。
哪些人群需要兩種降壓藥聯合使用？通常2級以上高血壓患者，或者高於目標血壓20/10mmHg的高危人群需要兩種降壓藥聯合使用，如果血壓高於140/90mmHg也可考慮小劑量聯合降壓藥物治療。如不能達標，可能需要3種甚至4種以上的降壓藥聯用。
01
兩種或兩種以上的降壓藥聯用，其作用機制應該有互補性，同時具有相加的降壓作用，並可抵消相互的不良反應，以下五種用藥方案是國內各指南推薦的聯合用藥方案，其優點介紹如下：1
ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）+噻嗪類利尿劑
這種聯合的優點是具有協同作用，同時，ACEI或ARB可致血鉀輕微升高，而氫氯噻嗪可致血鉀降低，兩者聯用可抵消相互的不良反應。
2
二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）+ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）
CCB具有直接擴張動脈，而ACEI或ARB既可擴張動脈，也可擴張靜脈，兩者合用具有協同作用。長期應用CCB可能有踝部水腫的不良反應，ACEI或ARB可抵消這種不良反應，另外，ACEI或ARB可降低交感神經活性，可減輕CCB導致的反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。
3
二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）+β-受體阻滯劑（如比索洛爾）
CCB有增加心率的作用，恰好抵消β-受體阻滯劑的減慢心率的作用。另外，CCB的外周擴張血管也可抵消β-受體阻滯劑的外周縮血管作用。
4
二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）+噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑可減輕CCB可能導致踝部水腫的不良反應。
5
三種降壓藥聯用以這種方案最為常見，即是：
ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）+二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪），如還不能達標，可在原藥基礎上增加劑量，或者聯用第四種藥物如β-受體阻滯劑（如美託洛爾）、保鉀利尿劑(如螺內酯)、α-受體阻滯劑（如特拉唑嗪）、或中樞降壓藥（如可樂定）。
02
以下四種聯合用藥方案在某種情況下可以考慮（有條件推薦），但不作為首選或常規用藥方案，其優缺點介紹如下：1
利尿劑+β-受體阻滯劑其缺點是長期應用有令血糖升高的風險，糖脂代謝異常者不宜選擇。2
α-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑
對於伴前列腺增生或心率加快的高血壓較適合，但兩者的降壓力度相對較弱。
3
二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑(螺內酯)
螺內酯是醛固酮增多症引起的繼發性高血壓的特效治療藥物。
4
噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）與保鉀利尿劑(螺內酯)
降壓力度弱，一個排鉀，一個保鉀，可以相互抵消。
03
不常規推薦但必要時可慎用的聯合治療方案有以下三種：1
ACEI（普利類）+ARB（沙坦類）這兩類藥物作用機制相似，聯合使用可增加高血鉀的風險，不推薦這種聯合應用。2
ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）+β-受體阻滯劑
其實這種聯合應用在臨床很常見，對於高血壓合併心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、或左心室肥厚者，或者是屬於交感神經活性增高，高動力狀態的高血壓患者，兩者聯用是合適的。因為兩者均可降低交感神經活性，可以協同改善心肌梗死、心肌梗死、慢性心力衰竭、左心室肥厚者的預後，並降低血壓。但是對於單純性高血壓，不推薦這種聯用，因為兩者的降壓機制部分重疊，其降壓效果1+1小於2。
3
中樞降壓藥+β-受體阻滯劑
β受體阻滯劑可減弱中樞降壓藥的降壓作用，並引起心動過緩。
