標題：縣域醫改該何去何從——關於深圳羅湖醫改和茂名高州醫改的調研啟示
作者：財政部機關黨校第71期處級幹部進修班第五組
刊期：《財政科學》2020年第3期
內容提要
本文通過梳理深圳羅湖推進緊密型醫聯體建設和茂名高州深化縣級公立醫院綜合改革的主要舉措，提出在深化縣域醫改時要堅持三個方向，即堅持加強黨的領導，堅持建設整合型醫療服務體系，堅持三醫聯動。
關鍵詞：縣域醫改黨的領導 整合型醫療服務體系 三醫聯動
文章思維導圖
點擊看大圖
精彩內容摘編
“沒有全民健康，就沒有全面小康”。2016年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調，要把人民健康放在優先發展的戰略地位，全方位、全週期保障人民健康。黨的十九屆四中全會進一步提出，要推進國家治理體系和治理能力現代化，不斷健全病有所醫等方面的國家基本公共服務制度體系，強化提高人民健康水平的制度保障。廣東作為我國改革開放的前沿地，其醫療衛生機構服務能力在全國名列前茅，羅湖、高州等地醫改在全國影響深遠。對廣東醫改進行充分挖掘、研究和分析，既有理論探討價值，更對全國醫改有現實借鑑意義。為此，財政部機關黨校第71期處級幹部進修班第五組學員深入深圳、茂名實地調研，總結梳理縣域醫改典型經驗，探尋下一步深化縣域醫改的有效路徑。調研情況如下。
調研情況
（一）深圳羅湖醫改情況
2015年起，深圳羅湖圍繞“凸顯公益性、問題導向、需求導向”的原則，以醫療機構集團化改革為載體，以建立醫保費用“總額管理、結餘留用”機制為核心，以做強社區健康服務中心（以下簡稱社康中心）、做優家庭醫生簽約服務為抓手，努力構建區域醫療衛生服務共同體，推動醫療衛生服務向“以基層為重點”“以健康為中心”轉變。主要措施有：
1.打造管理共同體。組建唯一法人的醫院集團，整合區屬醫院、社康中心，成立羅湖醫院集團，實現“人員編制一體化、運行管理一體化、醫療服務一體化”，促進醫療衛生資源上下貫通。加強黨委、政府對醫改工作的領導，由區委書記任醫改小組組長，區長任羅湖醫院集團理事長，完善法人治理結構，落實權力下放，實行理事會領導下的集團院長負責制。
2.打造利益共同體。改革醫保基金管理方式，對簽約參保人的住院統籌基金實行“總額管理、結餘留用”，即將上一年度基本醫保大病統籌基金和地方補充醫療保險基金支付總額，加上約定年度全市醫保基金人均記賬金額增長率計算的醫保基金增長支出，形成“總額管理指標”。年度清算時，若簽約參保人約定年度內實際發生的醫保基金記賬總額小於“總額管理指標”，結餘部分從醫保基金中支付給羅湖醫院集團。同時，醫療集團不得限制簽約居民的就醫選擇，也不參與簽約居民在集團外醫療機構就醫的醫保控費，簽約居民在集團外就醫的醫保支付部分從醫保基金總額里扣除。醫保資金“總額管理、結餘留用”的實施，促進醫院集團提高醫療服務水平，將簽約居民留在集團內就醫，並主動向社區下沉資源，向社康中心分流患者。
3.打造服務共同體。優化社康中心佈局，提升社康中心實力，設立8個規模在2000平方米以上的一類社康中心，全部配置CT、胃鏡、眼底照相等設備，社康中心藥品目錄與集團內各醫院藥品目錄一致。同時，做實家庭醫生簽約服務，制定家庭醫生服務規範，組建了316支由全科、專科、公衛、護理、營養、心理等多學科專家組成的家庭醫生服務團隊。目前，家庭醫生簽約人數達63.5萬人。
改革五年來，“強基層、促健康”的羅湖醫改模式取得較好成效，獲評國家深化醫改重大典型經驗。一是辦醫理念完全轉變。2014-2018年，羅湖醫院集團社康中心診療量從52.9萬人次上升至172.1萬人次，佔集團總診療量的比例從25.56%上升至48.14%，整個醫療衛生服務已初步實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，分級診療也水到渠成。二是服務能力明顯提升。2014-2018年，羅湖區衛生健康系統和社康中心公眾滿意度連續四年位列全市前三，羅湖區人民醫院通過三甲醫院評審，區婦幼保健院啟動三甲醫院創建工作。醫院、社康中心員工平均收入分別增加21%、30%，積極性明顯提高。三是運行成本逐步下降。醫療機構集團化運營後，規模效益凸顯，檢驗試劑採購成本下降30%，設備成本減少約1億元。同時，在三四級手術顯著增加的情況下，區人民醫院次均住院費用比全市次均住院費用低30%，居民就醫負擔也呈現同步下降趨勢。
（二）茂名高州醫改情況
高州市地處粵西山區，總面積3276平方公里，下轄28個鎮（街），總人口183萬人，屬於欠發達縣級市。上世紀90年代，高州就醫環境和醫療服務水平落後，“看病難”問題突出，很多縣域病人不得不遠上廣州求醫。為突破發展瓶頸，在當地黨委政府的大力支持下，高州人民醫院聚焦於提升醫務人員技術水平和服務理念，大力打造專科品牌和平價口碑，探索建立“維護公益性、調動積極性、保障可持續”的現代醫院運行機制，不斷提升醫療服務水平，逐步發展成為區域性醫療服務中心。2019年5月，國務院辦公廳將高州評為公立醫院綜合改革真抓實幹成效明顯予激勵支持的全國21個市縣之一。主要措施有：
1.給政策，醫院自主經營。用人自主權是縣級醫院生存和發展的決定性因素，政府給高州人民醫院充分自主權，保障醫院人事管理和績效分配等自主權利，核心是要使醫院“能招來用得上的人，能留下用得好的人”。在人事編制上，政府堅持總量控制、動態管理的原則，對於醫院按程序申請報批的人才招考和高層次人才引進，原則上不設限制，讓醫院享有充分的用人自主權，保障醫院人才隊伍建設。在績效分配上，政府允許醫院在總量核定的基礎上，自主確定基礎績效、獎勵績效的發放比例，自主確定獎勵績效發放項目，自主確定科研項目收入分配辦法，自主確定高層次人才工資績效分配方式，讓醫院根據運行情況最大限度地調動醫務人員積極性。
2.塑口碑，贏在技術服務。醫院如何獲得群眾的信任，關鍵在於醫療技術和服務水平。為此，高州人民醫院從改革之初就努力探尋技術人才培養的關鍵路徑，創新實施了“人才雙輪驅動”戰略，通過“一借一長”搭平臺建專科。一方面，借外力外腦，設立特聘專家制度，從北京安貞醫院、中山大學、廣東人民醫院等院校引進專家，定期定向幫扶；另一方面，長內力內功，培養本土人才，從博士醫生到普通護士，從臨床一線到職能後勤，全鏈條推動本土人才的內生生長。通過人才引進和培養，醫院在心腦血管等高技術型大專科方面取得重點突破，治大病的能力持續提升。同時，醫院堅持以人為本，強化主動服務理念，努力向患者提供人性化的星級醫療服務。醫院職工全員帶星上班，如遇患者投訴，就要扣罰星星數量，發生嚴重錯誤時有監察委員會給予星星全免、扣獎金、罰款。這些措施的實施，既能方便患者監督醫務人員服務行為和態度，同時也能給醫務人員一種警示和引導。
3.抓績效，實施正向激勵。高州人民醫院堅持強化內部績效管理，在堅持公益導向與價值導向的同時，十分注重提高學科技術能力和體現醫務人員勞動價值。該院的績效管理貫穿整個管理過程，績效分配主要考慮效率（工作量）、效益（控制成本）、綜合目標等因素，並適當向副高及以上醫療人才傾斜。目前，高州人民醫院醫務人員的收入水平已接近珠三角地區同類醫院，且醫院高層次人才流失率僅為0.86%。
4.擠水分，騰出改革空間。高州人民醫院實行對部分高值耗材二次議價，議價空間全部返還患者，從而以優惠的醫療價格吸引更多的患者，為醫院推行績效管理、提高醫務人員收入水平騰出了空間。目前，醫院醫用耗材的招採通過兩種渠道進行：對價格低於招採平臺價格10%-20%的醫用耗材，通過平臺進行採購；對價格低於招採平臺價格30%以上的，則採取醫院議價監督小組談判後在第三方平臺和紀委備案的方式採購。據統計，該院實行耗材二次議價採購後，每年能為患者節省約3000多萬元。
通過二十餘年的持續改革，高州人民醫院從打基礎到上規模，再到現在的強內涵，醫改取得明顯成效。目前，這家山區縣級醫院設立一級學科26個，二級學科45個，臨床科室52個，醫技輔助科室29個，床位2600張，擁有高級職稱專家382名，綜合競爭力在全國縣級醫院排名第二。同時，醫院近3年的均次門診費用、人均住院費用僅佔全國三級公立醫院同類費用平均水平的68%和89%，其高性價比的優質醫療服務提升了健康惠民的公平性、可及性，其“成本管控為病人減負，讓病人平價治大病治好病”的經驗在全國獲得廣泛認可。此外，發展壯大後的高州人民醫院承擔了更多的社會責任，通過“互聯網醫院+村醫通+雲門診”，將優質醫療資源和技術覆蓋到全縣所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和村衛生室，初步構建與老百姓需求相適應的縣域三級健康服務體系，推動該市連續4年縣域內住院率高達95%，提前實現“大病不出縣”的目標。
經驗啟示
（一）加強黨的領導是決定縣域醫改成敗的根本因素
醫改作為世界性難題，關係到方方面面的利益，影響面廣、涉及鏈條長。目前，我國醫改已進入“深水區”，剩下的都是難啃的“硬骨頭”。要進一步深化醫改，必然會觸及部分既得利益。從羅湖醫改、高州醫改等地的典型經驗來看，醫改要成功，離不開上級黨政領導的關心支持和本級黨政領導的擔當作為。黨委、政府強有力的領導和支持，是決定縣域醫改成敗的根本因素。要建立健全強有力的醫改組織領導體制和工作推進機制，嚴格落實黨委、政府的領導責任、保障責任、管理責任和監督責任，充分發揮各地醫改領導小組的統籌協調作用。同時，在醫改中要加強黨建，堅持以黨建工作引領和帶動改革。2013年高州人民醫院被中央電視臺曝光“藥品回扣”事件後，診療服務量大幅下跌，人心渙散。在困境中，高州人民醫院新一屆黨委班子堅持“思想建黨文化建院”，以黨員帶頭打造“黨心聚力工程”，以黨風帶行風，以黨內監督營造廉潔環境，重新贏得了社會公眾信任並實現了醫院的跨越式發展。事實證明，黨的建設缺失、黨的領導弱化只會導致改革偏離方向，改革成果得而復失甚至功敗垂成。只有把黨的建設放在首位，才能保證改革的方向始終正確，改革的成效更加牢固。
（二）加快建設整合型醫療服務體系是推進縣域醫改的努力方向
習近平總書記指出，要讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。為實現上述目標，就必須將基層醫療衛生服務體系放在優先發展的戰略位置，真正推動醫療衛生服務模式從“以疾病治療為中心”向“以健康管理為中心”轉變，構建全方位、全週期保障人民健康的縣域醫療衛生服務體系。一是要鼓勵各地按照因地制宜的原則，在縣域內以多種方式組建成利益風險共擔的醫聯體，推進整合型醫療體系建設。只有醫聯體內部機構的利益捆綁在一起，醫聯體才能從整體層面考慮醫療資源的合理配置，才能讓所有機構提供符合其機構定位的醫療衛生服務。二是應借鑑深圳羅湖“總額管理、結餘留用”的醫保管理方式，變後付製為預付制，允許結餘留用。只有這樣，醫聯體才有動力讓患者往基層流動，努力讓患者不生病、少生病，真正從以“治病”為中心向以“健康”為中心轉變。三是要大力推進分級診療，做實家庭醫生簽約服務制度。縣域內各級醫療機構要有明確的職責分工，大型公立醫院的定位為解決疑難雜症，基層醫療衛生機構以診治常見病、多發病和提供基本公共衛生服務為主。基層醫療衛生機構要進一步實化細化家庭醫生簽約服務制度，提高機構服務水平和質量，努力使簽約人群能夠更加方便地享受到高質量的基本醫療衛生服務。此外，要輔之醫保差異化報銷和健康教育宣傳等措施，引導患者在基層首診，並持續留在基層機構。
（三）推進三醫聯動是深化縣域醫改的重要法寶
醫改是貫穿基礎社會領域的綜合性改革，涉及到醫療、醫保、醫藥等領域，必須統籌“三醫聯動”改革，建立整體協調機制，才能形成改革合力和疊加效應。在醫藥方面，要完善藥品集中採購制度，允許醫療機構二次議價，進一步壓縮藥品耗材流通環節，擠出藥品耗材價格虛高的水分，為醫保支付制度改革、醫療服務價格調整和醫療機構薪酬制度改革騰出空間。在醫保方面，要以醫保支付制度改革為抓手，學習推廣深圳羅湖醫保“總額管理、結餘留用”的激勵約束機制和DRGs（疾病診斷相關分類，通過統一的疾病診斷分類確定醫保定額支付標準）付費方式，實行同病同質同價，將醫保由醫療服務的一般性購買轉向以“價值醫療”為中心的戰略性購買，提高醫療機構加強管理、控制成本、改進質量的積極性和主動性，讓醫保、醫院、患者不再成為利益博弈方，而是共同為減少醫療費用、提高健康水平而努力。在醫療方面，要堅持管辦分離，黨委、政府要賦予院長用人、做事、分配的自主權，激發醫療機構的內生動力和發展潛力。此外，醫改的核心是利益的再分配，應在縣域內醫療機構推廣主要負責人年薪制，建立與公益目標相適應、符合行業特點的醫務人員績效考核和薪酬分配體系，充分調動醫務人員參與改革、推動改革的積極性。
全文刊發《財政科學》2020年第3期，歡迎訂閱！
引用轉載請註明出處，謝謝！
