導讀：口瘡，病小難治，讓不少醫生撓頭。本文作者花費大量精力，查閱古籍，結合自己的臨床經驗，分析整理形成了這篇學習筆記，內容涉及口瘡的因機症治。建議大家收藏，慢慢學習。
口瘡辨治學習筆記
文/張蒼
一、病名釋義
口瘡一病內容甚多，其典型表現是口腔黏膜出現破潰、伴有疼痛。本病病因多樣，根據其臨床所見症狀，大致包含現代醫學的口腔潰瘍、阿弗他口腔炎、口腔扁平苔蘚、黏膜白斑、白塞氏病等。
二、病因病機
最早的關於口瘡的論述見於《內經》：“膀胱移熱於小腸，膈腸不便，上為口糜……胃之水谷，不得傳輸於下，則令腸膈塞而不便，上則令口生瘡而糜爛也。”這實際是心腎水火不交的一種表現。後世對口瘡的論述甚多，然以《內經》為肇始，總以火立論，熱盛則肉腐，無此一步，何以成瘡？
口瘡多見於成人，也見於小兒。
小兒口瘡成因有三：其一，宿稟胎毒；其二，將養過溫；其三，乳母過食煿炙。
“小兒血氣盛，若將養過溫，則心有客熱，燻上焦，令口生瘡。”（《諸病源候論•卷之五十•小兒雜病諸侯六口瘡候》）
“小兒若宿稟胎毒，或乳母過食煿炙，熱蘊心脾，不能發洩亦會發生口瘡。”（《赤水玄珠•第二十五卷•口瘡》）
成人口瘡則有內傷、外感之別，實火、虛火之分。
其中論實火，有熱病之後，毒氣未除，伏熱在髒者：如“夫熱病，發汗吐下之後，表裡俱虛，毒氣未除，伏熱在髒，熱毒乘虛，攻於心脾，上焦煩壅，頭痛咽乾，故口舌生瘡也。”（《太平聖惠方•卷第十八•治熱病口瘡諸方》）
有內生腑熱，乘於心脾。氣衝於口與舌者。
“夫手少陰心之經也，心氣通於舌。足太陰脾之經也，脾氣通於口。腑有熱，乘於心脾，氣衝於口與舌，故令口舌生瘡也。”（《太平聖惠方•卷第三十六•治口舌生瘡諸方》）
有經絡不通，毒結心脾者。
夫口者，脾脈之所通。舌者，心氣之所主。若經絡否澀，氣血壅滯，則生於熱。熱毒之氣，在於臟腑，搏於心脾，蘊熱積蓄，日久不能消散。上攻於口舌，故生瘡久不瘥也。（《太平聖惠方•卷第三十六•治口瘡久不瘥諸方》）
盲目內服金石類藥以求長生，也是口瘡成因之一。現代人應用各種激素、興奮劑、強壯藥所致口瘡即屬此類。（《小品方•卷第九•治寒食散發動諸方》）
金元以前醫家多從實火論治，金元之後，重視虛火的醫家較多，所以然者，補前賢之未備也。
如“有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者，不可執一而論，當求所受之本也。”（《聖濟總錄•卷第一百一十七•口齒門•口瘡》）
又如：“口瘡 ，上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經傳變所致，當分別而治之。如發熱作渴飲冷，實熱也。輕則用補中益氣，重則用六君子湯。飲食少思，大便不實，中氣虛也，用人參理中湯。手足逆冷，肚腹作痛，中氣虛寒，用附子理中湯。日晡熱，內熱，不時而熱，血虛也，用八物加丹皮五味麥門。發熱作渴唾痰小便頻數，腎水虛也，用八味丸。日晡發熱，或從小腹起，陰虛也，用四物參術五味麥門。不應，用加減八味丸。若熱來複去，晝見夜伏，夜見晝伏，不時而動，或無定處，或從腳起，乃無根之火也。亦用前丸，及十全大補加麥門五味。更以附子末唾津調，抹湧泉穴。若概用寒涼，損傷生氣，為害匪輕。”（《醫貫•卷之五•先天要論下•口瘡論》）
三、臨床表現
口瘡為人所習見、共患，其典型表現即口腔黏膜的糜爛、潰破，伴有不同程度的疼痛感、燒灼感。
而“人之口破，皆由於火，而火必有虛實之分，色淡色紅之別。虛火血色淡白，斑點細陷，露龜紋，脈虛不渴。實火色紅，而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實口乾。”（《雜病源流犀燭•卷二十三•口齒唇舌病源流》）
若查脈象，則多見“寸部脈數，主熱上壅。煩躁咽乾，客熱煩渴，頭疼口瘡。”（《訂正太素脈秘訣•捲上•寸口上焦脈》）以熱在上焦也。
四、辨證論治
口瘡，常以外治為主，後代醫家漸漸重視發病的內因而強調內治的重要性。常用方劑常以角蒿、黃柏、麝香、升麻、犀角、元參、杏仁、大青葉、五倍子、龍膽草、蜂房等藥為主。
（一）內治法
調和腸胃，寒熱兼施。
東漢末年，張仲景撰《傷寒雜病論》，記述：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕於喉為惑，蝕於陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。”（《金匱要略•百合狐惑陰陽毒病》）此為對口瘡的最早的治療方案。寒熱並用，補瀉兼施，示法度於後人。
隋唐之間，對口瘡的治療經驗見多，如孫思邈治膀胱移熱於小腸，用
柴胡澤瀉湯：柴胡 澤瀉 橘皮（一作桔梗） 黃芩 枳實 旋覆花 升麻 芒硝（各二兩） 生地黃（切，一升） 上九味，咀，以水一斗煮取三升，去滓，納硝，分二服。
又療傷寒 口瘡 爛者用
升麻湯方 升麻（一兩） 甘草（一兩炙） 竹葉（切五合） 麥門冬（三分去心） 牡丹（一分） 幹棗（二十枚擘） 上六味切，以水四升，煮取一升半，去滓，分五服含，稍稍咽之為度。（《備急千金要方•卷十四小腸腑方•小腸虛實第二》）
此方，介於竹葉石膏湯、升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯之間。
稍晚，王燾記述治療心脾中熱，常患口瘡 ，乍發乍瘥，積年不瘥方，用：升麻（八分） 大青 枳實（炙） 甘草（炙，各六分） 苦參（七分） 黃連（八分） 生乾地黃（八分） 上七味搗羅，蜜丸，以水服二十丸，日再。忌如常法。（《外臺秘要•卷第二十二•口瘡方一 十 一首》）
上述方義皆屬以苦洩熱，以甘緩之，而統於實熱之治療。
醫之門戶分於金元，自此學派雜呈，虛實並見，補瀉寒溫之術漸成大觀。四大家出，雖立論有別，而均非偏於一門，皆能執中致用。
如劉河間曰：有膀胱移熱於小腸，而口糜潰爛者，用柴胡地骨散，實者大黃、朴硝以利之，或導赤、五苓，加黃連兼服。大抵口舌生瘡，初起不可便用涼藥敷摻，恐寒凝不消，久而難愈。必須先用辛輕升散之劑，而後清涼，或視其所因而分治之。或有中氣不足致虛陽口瘡者，又當從理中湯加附子治之。此又不可不知也。
其治少陰口瘡，用半夏散。若聲絕不出者，是風寒遏絕陽氣不伸也。半夏（一兩制） 桂（一字） 草烏頭（一字） 上同煎一盞水。分作二服。其效如神。
其治太陰口瘡 ，用甘礬散。 生甘草（一寸） 白礬（一栗子大） 上含化咽津。（《素問病機氣宜保命集•卷下•瘡瘍論第二十六》）
寒涼派鼻祖，並非盡主寒涼，強調口瘡有虛實寒熱，治以補瀉溫涼，必須因材施治。
攻下派之鼻祖張子和用補、用溫，而不止於汗吐下。夫大人小兒口瘡唇緊，用酸漿水洗去白痂，臨困點綠袍散。如或不愈，貼赴筵散。又不愈，貼鉛白霜散則愈。如搽寒涼藥不效，口中一片白漫漫者，此中焦虛而熱不得下降。內服四君子加炮姜、葛根，外以熟雞子黃同亂髮熬油，用綿纏箸頭，蘸油洗之，立能止痛取效。（《儒門事親•卷四•口瘡四十三》）
補土派祖師東垣非僅知補中，也善用滲利法，使上焦火熱從小便解之，重在膀胱、小腸。
東垣曰：《內經》雲：膀胱移熱於小腸，膈腸不便，上為口糜，好飲酒人多有此疾。易老用五苓散、導赤散相合服之，神效。
滋陰派祖師朱丹溪不至於滋陰降火，同樣善於用溫：有以土伏火法，有引火歸元法。口瘡 ，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火衝上無制，用理中湯。人參、白朮、甘草補土之虛，乾薑散火之標。甚則加附子，或噙官桂，亦妙。（《丹溪心法•卷四•口齒七十八》）
觀此，後世曲解四大家者，可以休矣。
綜合歷代醫家見解，洩熱法為治療口瘡之大宗。而熱在心脾為多數醫家之共識。同為心脾之熱，治法多端，有其在上者，因而越之升散之法、火鬱發之。如：
升麻散，上膈熱壅，口舌生瘡，先用此升發。
升麻（一兩半） 赤芍藥 人參 桔梗 葛根 薄荷 防風（各一錢） 甘草（五分） 姜一片，水煎，食後服。
又如：錢氏瀉黃散，治脾家鬱熱，口甜 口瘡 ，喜飲煩躁。
藿香（七錢） 山梔仁（一兩） 石膏（半斤） 甘草（二兩） 防風（四兩） 上銼。同蜜、酒微炒香。為細末，每服二錢。水一盞，煎清汁飲。（《醫燈續焰•卷五•火病脈證第四十九•附方》）
也有強調熱盛，當清瀉下行者。清瀉心脾為其主流，如：
瀉心導赤散，治上發口糜，下洩即止，及至下洩， 口瘡即愈，上下相移，此心經實熱。 生地 木通（各二錢） 甘草梢 淡竹葉（各一錢） 川連（五分） 口糜發時，先服此數劑。（《彤園醫書（婦人科）•卷三•嘔吐噦瀉•口糜下瀉》）
從肺、肝、小腸論治者也很多。如：
治咽喉唇腫，口舌糜爛，疳惡 口瘡 。
大青葉 升麻 大黃（銼，炒，各二兩） 地黃（生，切，焙，三兩） 上為末，每服二錢，水一盞，煎至六分，去滓，溫服，微利止。（《嚴氏濟生方•咽喉門•咽喉論治•大青湯》）
左肝右肺，水火升降之路不通，肝膽火鬱於上焦，也是口瘡成因，肺肝之火也被關注。
又如：清液散 治小兒重舌及口瘡 。
青黛 朴硝（各一錢） 龍腦（一字） 上為細末，用蜜調。鵝翎蘸少許敷之。（《醫燈續焰•卷十六•小兒脈證第七十八•附方》）
大腸為陽明之主，大腸不降，肺氣不降，火鬱上焦，也成口瘡。 治大腸實熱，便結臍痛， 口瘡 。
橘皮 竹茹 黃芩 山梔 黃柏（各五分） 芒硝 茯苓（各一錢） 生地黃（三錢） 姜、棗煎服。（《醫燈續焰•卷十八（補遺）•口唇•附方》）
從另一個角度看，口瘡屬火見於上之象，既可以用引火歸原法，還可以用重鎮法。
如：治元髒虛冷上攻，口瘡 ，巴戟散方
巴戟天（去心一兩） 白芷（半兩） 高良薑（為末一錢匕） 上三味，搗為細散，用豬腰子二隻，去筋膜，每一隻，入藥散一錢匕，用溼紙裹煨熟，乘熱去紙，以口吸熱氣，有涎即吐，候冷細嚼服之。（《聖濟總錄•卷第一百一十七•口齒門•口瘡》）是引火之意。
又如：戴復庵雲，下虛上盛，致口舌生瘡，宜用鎮墜之藥。以蘇子降氣湯，或鹽湯下養正丹。是重鎮之意。
（二）外治法
古人喜用外治口瘡，其習用度甚於內治。外治之藥以甘苦二味為主，所謂甘以緩之，緩解疼痛；苦以堅之、以苦瀉之，瀉火愈瘍。又苦甘化陰，所以制火。
早自公元420年，深師療傷寒熱病口瘡 ，即用黃柏蜜方：“黃柏（削去上皮取裡好處薄斜削） 上一味以崖蜜半斤極消者，以漬柏一宿，唯欲令濃，含其汁，良久吐之更復如前，若胸中熱有瘡時飲三五合尤良。”外用含法。也可以內服。
公元454年，有徐之才，治口瘡 ，用小柏湯方：“龍膽（三兩） 黃連（二兩） 小柏（四兩） 凡三物，以水四升，先煮龍膽、黃連，取二升；別漬小柏，令水淹潛，投湯中和，稍含之。” （《小品方•卷第九•治寒食散發動諸方》）
薔薇根（角蒿），為口瘡之神藥，人不知之。蓋始自孫真人。孫真人治口瘡七方用薔薇。其為用可知。
治口中瘡，久不瘥，入胸中並生瘡，三年以上不瘥者方 濃煎薔薇根汁，含之，又稍稍咽之，日三夜一，冬用根，夏用莖葉。
又方 角蒿灰敷之，一宿知、二宿瘥，有汁吐之，不得咽也。（《備急千金要方•卷六上七竅病上•口病第三》）吐汁而不咽，為用藥技巧，取其藥味留於局部而不傷整體。
外治，苦寒。治口舌上瘡，久不瘥，蘆薈散方。
蘆薈（二分） 土鹽綠（三分） 胡粉（三分） 真珠末（半兩） 蝸牛殼（半兩 炒令黃色） 波斯鹽綠（半兩） 青黛（半兩） 黃連（半兩去須） 麝香（一錢細研）上件藥搗，細羅為散，都研令勻。先用甘草湯漱口洗瘡，以帛裹幹，然後摻藥於上。或以蜜和丸，如雞頭實大，含之，亦得，有涎吐之。（《太平聖惠方•卷第三十六•治口瘡久不瘥諸方》）
甘草為治療口瘡要藥。苦寒藥以蜜之甘緩留之。升麻為主，配以苦寒藥物，以蜜甘緩之。令藥力長存口中。
赴筵散是口瘡外治經典方，但有多個版本：
赴筵散 治口瘡不已者。
密陀僧 黃柏 青黛（各等分）
上同研為細末，每用幹糝於瘡上。 不過三二日，即便愈。（《黃帝素問宣明論方•卷二•諸證門•心疝證》）
赴筵散 治口瘡
五倍子（八分） 黃柏（二錢） 密陀僧（四分） 銅青（一分） 上為細末幹摻之。（《雞峰普濟方•卷第二十一•雜治》）
赴筵散 治口瘡 。
黃柏（去粗皮，蜜炙） 細辛（去葉土）
上件等分為細末，摻瘡涎出即瘥。（《楊氏家藏方•卷第十一•口齒方二十一道》）
涎出即瘥，以脾主涎，心脾之熱隨涎而出。
赴筵散 治口瘡 。
黃柏（蜜塗，炙紫色） 滑石（研，各半兩） 五倍子（小嫩者，一兩） 上為末，和勻。每服半錢許，幹摻瘡上，良久可飯食，奇效。（《世醫得效方•卷第十七•口齒兼咽喉科•口病》）
以上為實證、熱證外治系列。虛寒、虛火所致口瘡治療手段更為豐富多彩。
治口舌生瘡方：黃連 細辛（各等分） 上為末，幹摻之，效。 治口瘡 方：黃連（三錢） 乾薑（二錢，炮） 甘草（三分） 上為末，搽患處，良久嗽吐涎出，再搽再吐涎，愈。（《魯府禁方•卷二•壽集•口舌》）
寒熱並用是噙藥的配方要點。尤其是乾薑、細辛等有刺激性味道的藥物更是半陰半陽、寒熱錯雜、或虛火證的必用之品，屬於從治之法。
外治口瘡不止於患處用藥，歷史上有豐富多彩的外治法：
治久患口瘡 （出《肘後方》） 上用生附子為末，醋面調，男左女右貼腳心，日再換。一方用薑汁調。 治口瘡，上用生半夏為細末，醋調貼腳心中，大有神效。 （《普濟方•卷二百九十九•上部瘡門•口瘡》）此為足心療法。
夫嬰孩口舌生瘡。乃心脾受熱。欲以下其氣。未可利臟腑。但以吳茱萸末。米醋調。敷腳心。移夜即愈。藥性雖熱。能引熱救下。其功至良。（《普濟方（卷358至卷480）•卷三百六十五•嬰孩唇舌口齒咽喉門•口瘡等疾》）
泡洗也有效。如：
速效散 （出大術方）， 治男子婦人小兒 口瘡 。
吳茱萸 赤芍藥 上等分，為粗細末。每於臨臥，先用粗末二大匙，沸湯泡，淋洗腿腳，拭乾。以細末二錢，米醋調勻，攤兩腳心，用軟紙貼定。再以帛子系定，天明再易則愈。（《普濟方•卷二百九十九•上部瘡門•口瘡》）
心脾之熱可以熱藥引熱下行，如生附子、生半夏、吳茱萸；具有刺激性的藥物以醋調敷，取其酸斂之性，將浮游之火收攝還宅。
提拔也有效，如：
治口瘡 ，用巴豆三枚去殼不用油、黃丹五分同研如泥，塗葉上如棋子大，貼眉間，須臾四圍瘡如蚤子，去藥，大效。（《古今醫統大全•卷之六十三•口病門•藥方•易簡諸方》）
酸斂法也有效，如：
口瘡，以甘草半寸，白礬錢許，含化咽津。 口瘡久不愈，以五倍子末摻之，或煎湯漱，或煎湯泡白礬漱，蓋酸能收斂也。（《萬病回春•卷之五•口舌》）
蓋外治之法，以遠交近攻為主：遠離患處，引火、散火用溫熱之品；局部口腔用藥，用苦寒之品解毒止疼。如：
一方治小兒心有客熱，滿口生瘡。用天南星末，醋調貼兩腳心，有用吳茱萸末，米醋調塗亦可。 一方用黃連細末，以蜜水調抹口中患處。（《奇效良方•卷之六十四•小兒門•口瘡》）
（三）其他療法
針灸療法治療口瘡也有良效，如：
針灸法，口瘡：取承漿合谷人中長強又取金津玉液各出血（綱目）。又取委中瀉後溪此二穴乃心火腎水二經之表（綱目）。膽俞小腸俞各灸七壯又刺大沖勞宮（東垣）。（《 針灸集成•卷二•口舌》）
導引行氣也可以治療口瘡，如：
東垣化毒法：凡口瘡無論新舊，遇夜臥，將自己兩腎丸以手捏緊，左右交手揉三五十度，但遇夜睡覺行之，如此三五度良愈。因酒而生者，一夜愈。久病諸口瘡 ，三二夜愈。如鼻流清涕，惡寒者，攊二腎丸，向上揉之，數夜可愈。
（四）調護與轉歸
同是口瘡，由於外感、內傷來源不同，治療又有緩急之分，如：
治時氣熱盛，口中生瘡，宜服升麻散方。不計時候，溫服之。（《太平聖惠方•卷第十五•治時氣口瘡諸方》）以其為新感熱病，故當不計時候。溫服，以速已之。
凡患口瘡及齒，禁油、面、酒、醬、酸、醋、鹹、膩、幹棗，瘥後仍慎之。若不久慎，尋手再發，發即難瘥。（《備急千金要方•卷六上七竅病上•口病第三》）以其妨礙火熱之外解也。
小兒髒氣輕靈而體質柔脆，用藥宜輕靈：“凡用服藥，雖知是熱，亦不可過用寒涼，恐上熱未除，中寒復生也。惟輕清味薄之劑，緩緩治之，如權衡在手，輕重自如。”（《赤水玄珠•第二十五卷•口瘡》）
（五）臨證驗案
一人口內如無皮狀，或咽喉作痛，喜熱飲食。此中氣真寒而外虛熱，用加減八味丸而愈。（《壽世保元•卷六•口舌》）
一人胃弱痰盛，口舌生瘡，彼服滾痰丸愈盛，反瀉不止，惡食倦怠。此胃氣被傷也。予以香砂六君子湯，數劑少可，再以補中益氣湯加茯苓、半夏而愈。（《壽世保元•卷六•口舌》）
一男子，病 口瘡 數年，上至口，中至咽嗌，下至胃脘，皆痛，不敢食熱物。一湧一洩一汗，十去其九；次服黃連解毒湯，不十餘日皆釋。（《儒門事親•卷六•熱形•口瘡四十八》）
王肯堂治許少薇口糜，謂非乾薑不愈，卒如其言。又從子懋鋙，亦患此，勢甚危急，欲飲冷水，與人參、白朮、乾薑各二錢，茯苓、甘草各一錢，煎成冷飲，日數服，乃已。蓋土溫則火斂，人多不能知。此所以然者，胃虛食少，腎水之氣逆而乘之，則為寒中，脾胃虛衰之火被迫上炎，作為 口瘡 。其症飲食少思，大便不實，或手足逆冷，肚腹作痛是也。（《醫學讀書記•續記•口糜》）
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