最近，接診了一位71歲的老年女性患者。兒子陪母親看病。老人兩個月前，夜間上廁所起立時，暈厥倒地，很快恢復意識，除頭部有局部外傷，無任何其他後遺症，即無語言與肢體活動障礙。腦CT檢查，無異常。患者平時身體健康，每日走萬步路。近因右腿扭傷，行走不便。無糖尿病，無高血壓，血脂正常。既往從未類似暈厥發作。
老年女性
兩年前，她因老伴病重住院，照顧老伴很疲勞。老伴去世後，覺得有胸悶、胸痛、心悸、易出汗、乏力、睡眠不好。當時醫生建議住院做檢查，懷疑患者是冠心病。但患者本人認為，症狀發生在老伴重病和去世之後，之前從未有過，又無高血壓、糖尿病和血脂異常，自我判斷不是冠心病，而與上述生活事件引起的身心疲憊有關，不同意住院。未接受冠狀動脈CT，更拒絕冠狀動脈造影。果然，近來症狀逐漸減輕，並已完全消失，睡眠食慾精神都好。母子兩人也有共識，不再去過度檢查。
一過性的意識喪失在醫學上稱“暈厥”。而不學醫的人們有時誤稱之為“休克”。我曾在公眾號上講過，我前年在南極遊途中，過遊輪顛簸最厲害的西風帶時，堅持在甲板上日行萬步路，當時傍晚，又下雨，路滑，我直面平摔到甲板上，額部外傷，找船上醫生縫合傷口的經歷。
突發暈厥
我自己判斷，我倒地前神志清醒，沒有意識喪失，倒地後意識也一清二楚，僅有局部傷口流血不止，疼痛也限於傷口局部。因此，這肯定不是暈厥，也肯定不是其他原因的一過性腦缺血。因此，一是處理局部傷口，二是注意有無遲發的顱內出血。後續的觀察，排除了顱內出血。傷口無感染，按時拆線。直到南極遊結束，我才告訴同遊的許多朋友這段故事。
這位老人是先有意識喪失，之後倒地，很快恢復神志。除倒地局部外傷之外，無神經系統任何後遺症，因此判斷為暈厥。
引起暈厥的原因是什麼？
老人無腦血管的危險因素，暈厥後很快清醒，無任何神經系統後遺症，腦CT正常。而發作的情景是在夜間上廁所後，由坐位變直立時瞬間發生的，既往從無類似發作，引發暈厥最可能的原因是直立性或體位性低血壓。
水往低處流
大家都瞭解的常識，水往低處流。人從臥位或坐位突然直立時，血液會向身體下部流動。年輕人大多有較好的自我調節和適應能力，使外周血管收縮，保證大腦供血。但也有一些年青人的這些調節適應能力不足，也會有一過性腦缺血，導致暈厥，常見的是血管迷走性暈厥。
這位老年患者過去從無類似發作，與體位的突然變動為先後與因果關係。老年人，包括服藥的高血壓患者，可能在體位突然變動時，調節適應能力跟不上，導致一過性腦缺血，結果是一過性意識喪失——暈厥。一旦患者倒地，體位便有利於血液流向大腦，一過性腦缺血的問題得以解決，神志恢復正常。
老人這種體位變動相關的直立性低血壓本身大多無後遺症，但倒地外傷的危險和後果，無法預料。幸運的是這位患者，倒地僅造成頭部表皮局部外傷。
預防直立性（體位性高血壓），測血壓時，至少開始或用降壓藥或增加降壓藥物時，應測立位的血壓。老年人變動體位時應緩慢。洪昭光教授在1995年首度“登上健康快車”的“列車長”健康講座時就講過：老年人從臥位直立過程時的三個“一分鐘”。起床時，在床上清醒坐一分鐘，腿下垂床沿一分鐘，再緩慢起來適應一分鐘。
測血壓
我們現在常用的降壓藥大多安全，引發直立性（體位性）低血壓不多見，但老年患者還是可能更容易發生，仍應小心。
我在上世紀70年代剛做醫生時，沒有現在的新降壓藥物，那時用過的優降寧、胍乙啶和胍唑啶（現在的中青年醫生可能沒聽說過），藥物引起直立性（體位性）低血壓比新降壓藥常見的多。那時無暖氣，取暖都是家裡的煤火，住房面積又小。有的老年患者夜間上廁所，發生這種暈厥，倒在煤爐上，發生燒傷。
順便需討論的是“雙心醫學”。只要主訴有胸痛，馬上懷疑心絞痛，立即建議做冠狀動脈CT或收住院造影。我1995年來一直為“雙心醫學”（關注心臟，重視心理）奔走呼號，在心內科與消化科這些非精神心理科室重視和提供精神心理的基本服務，並與精神心理專科醫生與醫療機構合作，形成會診轉診制度。人的身心是互動的。一個患了心肌梗死的患者，放了支架後，即使手術及時成功，仍可能對自己病未來會發生什麼？支架會不會出問題？可能心有不安。
心臟+心理=雙心醫學
而有焦慮和（或）抑鬱的患者不僅僅情緒、心情和睡眠有變化，也常常伴有胸和（或）腹部不適。焦慮的急性發作時，患者會有瀕死感。心臟、血管、汗腺和胃腸最容易受焦慮和（或）抑鬱患者伴有的植物神經紊亂的影響。親人離去時強烈的情感刺激，加上長時間陪護照料身患重病的親屬，導致身心疲憊。好在患者雖未學過醫，但她靠常識判斷自己的症狀不是心血管病，沒有被過度檢查和過度治療。
心內科和消化科等非精神心理科室的醫護人員只有認真學些精神心理常識，才可能更好體貼患者的病痛，尊重患者的感受，並且節省醫療衛生資源，減少不必要的過度檢查和過度治療。用更少成本，獲得更好的治療效果。
遺憾的是，“雙心醫學”廣泛推廣落地仍困難重重，一是大醫院的專科醫生門診量太多，一上午看50個患者，根本無時間問診；二是付費機制不鼓勵支持“雙心服務”。
我學醫從醫50多年，深深體會醫療服務完全不同於賣皮鞋或賣汽車，賣的多，得的多。醫療行業但凡改革成功的，最終都是少做多得。例如一盎司的預防等於一磅的治療。即使治療後的二級預防與康復，如果一個支架或搭橋的患者，每年可支付醫院的醫保為定額，再住院，再支架越少，醫療機構的收入越多，醫生的收入越好，大家才都會真心做預防康復。
文章轉載自：胡大一大夫
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