患者，男性，46歲，因“噁心、面部麻木、肢體麻木乏力4小時”於2020年3月23日凌晨入我院急診室。患者4小時前無明顯誘因出現噁心，嘔吐胃內容物，伴面部麻木、肢體麻木乏力，當時無心悸、胸悶、胸痛。
作者：徐萌萌 楊建
單位：濟寧醫學院附屬醫院兗州院區
一 急診處理經過
患者到達我院急診搶救室後仍噁心、肢體麻木乏力，血壓正常，心電監護示竇性心律，室性早搏二聯律，後患者出現陣發性意識喪失，每次發作持續約1分鐘後逐漸清醒，醒後自覺周身乏力、心悸，遂請心內科醫師會診。
患者心電監護示頻發室早，意識喪失時心電監護示室速，心室率可達220次/分，給予利多卡因注射液0.1 g靜脈注射，後恢復竇性心律。患者意識恢復，心電圖檢查示雙向室速，頻繁出現意識喪失。心電監護均示室速，反覆心電圖檢查示多種形態室速，反覆給予利多卡因靜脈注射，均能短暫恢復竇性心律。
2 入院診療過程
詳細詢問病史，患者訴既往體健，近3天因“下肢發涼”在當地診所開具中藥治療（無中藥處方），在家自煎服。最後一次服用中藥時間為2020年3月22日23:00左右，自訴中藥里加入花椒，其他中藥成分不詳。無煙酒嗜好，生活規律。
入院後查肝腎功能、心肌酶、電解質、血常規、凝血、血糖無明顯異常。顱腦CT未見異常。胸部CT示雙下肺炎性改變，冠脈鈣化灶。雙側下肢動脈、靜脈彩超未見明確異常。心臟彩超示二尖瓣輕度反流、三尖瓣輕度反流。
初步考慮中藥中含有烏頭鹼成分，患者惡性心律失常為烏頭鹼中度導致。
患者入院後2小時開始出現室顫，76分鐘內反覆室顫10餘次，電除顫10次，期間反覆給予利多卡因、胺碘酮等藥物治療，給予去甲腎上腺素維持血壓，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，連續床旁血濾治療，之後患者病情逐漸平穩。
入院後第7天冠脈造影示左主幹內膜光滑，未見明顯狹窄，左前降支中段有一處心肌橋，肌橋下有一處30~40%的侷限性狹窄；左迴旋支內膜光滑，未見明顯狹窄；右冠狀動脈中段有一處40%的管狀狹窄。
2020年3月30日動態心電圖：竇性心律，平均心率76次/分，最大心率121次/分，最慢心率56次/分，房性早搏6次。患者隨之出院。
在患者住院期間得知其所服中藥方中有附子、川烏、草烏，煎藥時加入了花椒，進一步確定患者為烏頭鹼中毒導致的惡性心律失常。
患者住院期間的室早、室速心電圖及正常心電圖如下所示。
圖1. 竇性心律，多源室早，有的呈間位性室早。
圖2. 第1種形態的雙向室速。
圖3. 第2種形態的雙向室速。
圖4. 第3種形態的雙向室速。
圖5. 室速。
圖6. 室速。
圖7. 電除顫後雙向室速。
圖8. 正常心電圖。
3 烏頭鹼致心臟毒性的機制
烏頭類中藥是中醫臨床常用的一類溫熱性中藥，包括川烏、草烏和附子等，含有毒性強大的烏頭鹼，口服0.2 mg即能使人中毒，口服3~5 mg可致死。烏頭鹼的有效劑量和中毒劑量相差甚微，在飲片炮製不當、煎煮時間不夠、劑量過大或誤服等情況下易發生中毒，生服毒性最大。花椒也是熱藥，如果再配以大劑量的烏頭，沒有別的藥物佐治，在上述情況下均可中毒。
烏頭鹼中毒主要是對神經和心臟表現出毒性。在神經方面，主要是先興奮後麻痺感覺神經和中樞神經，臨床主要表現出口舌及四肢麻木，全身緊束感等。烏頭鹼對心臟有特殊的親和作用，致心律失常的機制較為複雜，主要包括以下幾個方面。
① 興奮迷走神經，導致乙酰膽鹼過量釋放，引起竇房結抑制，增加蒲肯野纖維的興奮性，使心肌內異位節律點興奮性增強，發生各種心律失常。
② 影響心肌細胞離子通道，促進快鈉通道激活，並阻斷其失活，引起細胞內鈉濃度升高及心肌細胞持續除極，提高自律組織快反應細胞的自律性，導致心律失常；抑制Ito及IK，延長動作電位時程（APD），增加後除極的發生率；促進L型鈣內流及肌漿網內鈣大量釋放，誘發鈣超載形成。
③ 誘導Cx43脫磷酸化，造成相鄰細胞間失耦聯及電衝動傳導異常，導致心律失常。
④ 阻礙心肌細胞線粒體能量代謝 ，引起ATP合成減少，影響細胞內外離子平衡及其他生理活動。
⑤ 促進心肌細胞凋亡，造成心肌細胞結構破壞，引起心臟電生理活動障礙。
烏頭鹼對心肌的直接作用導致心肌細胞能量代謝障礙，使心肌各部分興奮，傳導不應期不一致，復極不同步而易形成折返激動，從而產生嚴重的心律失常，如雙向室速、尖端扭轉型室速或室顫，甚至死亡。
4 烏頭鹼中毒處理要點
按烏頭鹼中毒的病情不同，藥物治療可選用利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮、硫酸鎂、阿托品等藥物及時處理。對於發生嚴重心律失常的病例，除酌情及時靜脈給予抗心律失常藥物外，可以反覆給予直流電覆律及電除顫。
由於烏頭鹼屬於雙酯型二萜類生物鹼，親脂性強，可通過活性炭吸附血液灌流清除。在急性烏頭鹼中毒早期行血液灌流治療，可迅速糾正心律失常，使心電圖恢復正常，療效顯著。本例患者入院第2天心電圖恢復正常，未再出現心律失常。
5 小結
烏頭鹼中毒患者的心電圖表現多樣，以室性心律失常最常見。雙向室速是一種很少見的心電現象，發作持續時間較短，後果嚴重，常發生於洋地黃中毒，也見於烏頭鹼中毒、嚴重心肌病變等，偶見於無明確心臟病者。
臨床上對於既往體健者發生的雙向室速，應想到烏頭鹼中毒的可能。由於雙向室速後果嚴重，易發展成室顫，應立即處理。本例患者因神經系統症狀入院，由室早二聯律迅速進展到雙向室速，反覆室顫，經積極處理，預後良好。
專家介紹
徐萌萌，青島大學醫學碩士，省級優秀畢業生，現任職於濟寧醫學院附屬醫院兗州院區心內科，主治醫師，目前從事心臟電生理方向。在《中華心血管病雜誌》、《臨床心血管病雜誌》等醫學雜誌發表文章10餘篇。多次在心電學大賽、中國心電學會YY語音心電競賽中獲獎。
楊建，濟寧醫學院附屬醫院兗州院區心內科主任，碩士研究生導師，擅長冠脈介入術、心臟起搏器植入術，山東省醫師協會胸痛專業委員會委員、山東省醫師協會心電生理和起搏專業委員會委員等。在各心血管雜誌發表文章10餘篇，SCI論文1篇。
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