患者，男性，46岁，因“恶心、面部麻木、肢体麻木乏力4小时”于2020年3月23日凌晨入我院急诊室。患者4小时前无明显诱因出现恶心，呕吐胃内容物，伴面部麻木、肢体麻木乏力，当时无心悸、胸闷、胸痛。
作者：徐萌萌 杨建
单位：济宁医学院附属医院兖州院区
一 急诊处理经过
患者到达我院急诊抢救室后仍恶心、肢体麻木乏力，血压正常，心电监护示窦性心律，室性早搏二联律，后患者出现阵发性意识丧失，每次发作持续约1分钟后逐渐清醒，醒后自觉周身乏力、心悸，遂请心内科医师会诊。
患者心电监护示频发室早，意识丧失时心电监护示室速，心室率可达220次/分，给予利多卡因注射液0.1 g静脉注射，后恢复窦性心律。患者意识恢复，心电图检查示双向室速，频繁出现意识丧失。心电监护均示室速，反复心电图检查示多种形态室速，反复给予利多卡因静脉注射，均能短暂恢复窦性心律。
2 入院诊疗过程
详细询问病史，患者诉既往体健，近3天因“下肢发凉”在当地诊所开具中药治疗（无中药处方），在家自煎服。最后一次服用中药时间为2020年3月22日23:00左右，自诉中药里加入花椒，其他中药成分不详。无烟酒嗜好，生活规律。
入院后查肝肾功能、心肌酶、电解质、血常规、凝血、血糖无明显异常。颅脑CT未见异常。胸部CT示双下肺炎性改变，冠脉钙化灶。双侧下肢动脉、静脉彩超未见明确异常。心脏彩超示二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流。
初步考虑中药中含有乌头碱成分，患者恶性心律失常为乌头碱中度导致。
患者入院后2小时开始出现室颤，76分钟内反复室颤10余次，电除颤10次，期间反复给予利多卡因、胺碘酮等药物治疗，给予去甲肾上腺素维持血压，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，连续床旁血滤治疗，之后患者病情逐渐平稳。
入院后第7天冠脉造影示左主干内膜光滑，未见明显狭窄，左前降支中段有一处心肌桥，肌桥下有一处30~40%的局限性狭窄；左回旋支内膜光滑，未见明显狭窄；右冠状动脉中段有一处40%的管状狭窄。
2020年3月30日动态心电图：窦性心律，平均心率76次/分，最大心率121次/分，最慢心率56次/分，房性早搏6次。患者随之出院。
在患者住院期间得知其所服中药方中有附子、川乌、草乌，煎药时加入了花椒，进一步确定患者为乌头碱中毒导致的恶性心律失常。
患者住院期间的室早、室速心电图及正常心电图如下所示。
图1. 窦性心律，多源室早，有的呈间位性室早。
图2. 第1种形态的双向室速。
图3. 第2种形态的双向室速。
图4. 第3种形态的双向室速。
图5. 室速。
图6. 室速。
图7. 电除颤后双向室速。
图8. 正常心电图。
3 乌头碱致心脏毒性的机制
乌头类中药是中医临床常用的一类温热性中药，包括川乌、草乌和附子等，含有毒性强大的乌头碱，口服0.2 mg即能使人中毒，口服3~5 mg可致死。乌头碱的有效剂量和中毒剂量相差甚微，在饮片炮制不当、煎煮时间不够、剂量过大或误服等情况下易发生中毒，生服毒性最大。花椒也是热药，如果再配以大剂量的乌头，没有别的药物佐治，在上述情况下均可中毒。
乌头碱中毒主要是对神经和心脏表现出毒性。在神经方面，主要是先兴奋后麻痹感觉神经和中枢神经，临床主要表现出口舌及四肢麻木，全身紧束感等。乌头碱对心脏有特殊的亲和作用，致心律失常的机制较为复杂，主要包括以下几个方面。
① 兴奋迷走神经，导致乙酰胆碱过量释放，引起窦房结抑制，增加蒲肯野纤维的兴奋性，使心肌内异位节律点兴奋性增强，发生各种心律失常。
② 影响心肌细胞离子通道，促进快钠通道激活，并阻断其失活，引起细胞内钠浓度升高及心肌细胞持续除极，提高自律组织快反应细胞的自律性，导致心律失常；抑制Ito及IK，延长动作电位时程（APD），增加后除极的发生率；促进L型钙内流及肌浆网内钙大量释放，诱发钙超载形成。
③ 诱导Cx43脱磷酸化，造成相邻细胞间失耦联及电冲动传导异常，导致心律失常。
④ 阻碍心肌细胞线粒体能量代谢 ，引起ATP合成减少，影响细胞内外离子平衡及其他生理活动。
⑤ 促进心肌细胞凋亡，造成心肌细胞结构破坏，引起心脏电生理活动障碍。
乌头碱对心肌的直接作用导致心肌细胞能量代谢障碍，使心肌各部分兴奋，传导不应期不一致，复极不同步而易形成折返激动，从而产生严重的心律失常，如双向室速、尖端扭转型室速或室颤，甚至死亡。
4 乌头碱中毒处理要点
按乌头碱中毒的病情不同，药物治疗可选用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、硫酸镁、阿托品等药物及时处理。对于发生严重心律失常的病例，除酌情及时静脉给予抗心律失常药物外，可以反复给予直流电复律及电除颤。
由于乌头碱属于双酯型二萜类生物碱，亲脂性强，可通过活性炭吸附血液灌流清除。在急性乌头碱中毒早期行血液灌流治疗，可迅速纠正心律失常，使心电图恢复正常，疗效显著。本例患者入院第2天心电图恢复正常，未再出现心律失常。
5 小结
乌头碱中毒患者的心电图表现多样，以室性心律失常最常见。双向室速是一种很少见的心电现象，发作持续时间较短，后果严重，常发生于洋地黄中毒，也见于乌头碱中毒、严重心肌病变等，偶见于无明确心脏病者。
临床上对于既往体健者发生的双向室速，应想到乌头碱中毒的可能。由于双向室速后果严重，易发展成室颤，应立即处理。本例患者因神经系统症状入院，由室早二联律迅速进展到双向室速，反复室颤，经积极处理，预后良好。
专家介绍
徐萌萌，青岛大学医学硕士，省级优秀毕业生，现任职于济宁医学院附属医院兖州院区心内科，主治医师，目前从事心脏电生理方向。在《中华心血管病杂志》、《临床心血管病杂志》等医学杂志发表文章10余篇。多次在心电学大赛、中国心电学会YY语音心电竞赛中获奖。
杨建，济宁医学院附属医院兖州院区心内科主任，硕士研究生导师，擅长冠脉介入术、心脏起搏器植入术，山东省医师协会胸痛专业委员会委员、山东省医师协会心电生理和起搏专业委员会委员等。在各心血管杂志发表文章10余篇，SCI论文1篇。
- 病例丨STEMI与de Winter综合征可以互相转变？
- 病例丨ST段明显抬高的急性肺栓塞，鉴别诊断细分析
- 病例丨2例巨大右心合并特征性心电图改变，你能判断病因吗？
- 病例丨反复晕厥，她怎么了？病因出乎意料！
- 解惑丨杨建/徐萌萌：心电图ST段抬高与压低的机制探讨
- 干货丨de winter现象：这种危急心电图，你了解多少？
- 【干货】肢体导联电极错接的心电图分析及鉴别（上）：四夹子导联
- 【干货】肢体导联电极错接的心电图分析及鉴别（下）：三夹子导联
