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DRG醫保支付改革模擬運行已進入關鍵節點，在醫保DRG支付下，您最關心的是什麼？
對於醫院院長來講，他們關心的是績效考核、病案首頁質量、成本管控等內容；臨床醫生則更關心如何做好主診斷填寫工作，提高醫療服務質量，拿到更多績效。那醫院醫保科又關心什麼呢？
經過艾登科技的調查發現，大多數醫院醫保科更關心於DRG實施層面的應對策略，以及預見醫保支付風險時的應對措施。為此，這家致力於大數據分析的企業，組織了10多名專家，從12個角度為醫院醫保科製成了一套較為完整的醫保科的醫保DRG支付應對策略。
昨日，針對該策略，艾登科技資深諮詢團隊以“DRG支付下醫院醫保科與醫保局溝通常見問題”為主題，通過直播的方式與大家進行了探討，《DRG變量》節選重點為大家分享。
01試運行方式+各方反饋，完善改革
根據國家醫保局公佈的付費技術規範相關規定，以及已經執行DRG付費試點工作地區的大概流程，一般來講，DRG支付從患者出院到醫院拿到支付結算結果並結算金額，一共有四個主要節點，如下圖：
艾登科技首席諮詢總監梁健提到，在DRG支付流程的4個節點中，醫院最應該做三件事情：提高數據質量、具備內部分組預測能力、分析醫保局反饋回來的標籤。針對節點中的外部問題，醫院要在DRG支付試運行期間，結合自身病案情況，進行詳細分析，並積極反饋，以促進當地醫保局相關政策的不斷優化。
梁 健，艾登首席諮詢師，國際註冊管理諮詢師（CMC）
而對於醫保版DRG未試點的地區及醫院，需未雨綢繆，全方位評測本院數據質量水平。比如，進行病案首頁年度數據質量分析，提前做DRG支付盈虧測算，發現問題並及時整改。
DRG支付方式改革不是一蹴而就的，它也可能會有方方面面的問題，所以需要通過試運行的方式、通過大家的反饋來進行不斷完善。在試運行過程中，醫院需要保持兩個疑問，一是本地DRG分組器的合理性，對分組結果是否有質疑？二是本地DRG支付政策的合理性，對支付政策是否有質疑？
2019年，國家醫保局啟動DRG國家付費試點（CHS-DRG），並於10月發佈《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，邁出DRG版本從分散無序走向統一規範的重要一步。以上付費技術規範針對所有執行DRG付費的醫院，是否符合當地實際？當地如何做一些調整？每個地區、每家醫院都需要做到具體問題具體分析。 在試運行期間，通過向醫保局反饋執行中出現的問題，一起分析，從而不斷完善。
此外，梁健還以美國醫院醫保基金申訴的Final rule案例進行論證。美國是最早開始DRG改革的國家，該國每年都會針對下一年做一個Final rule，5年或者10年還會有一個大調整。在2008年時，美國對分組器中的100個組進行了調整，這個力度是非常大的。
美國經驗也進一步說明，分組方案是與時俱進的，需要我們把對醫療的理解、診療方式的變化、成本核算的變化等不斷的容納進去，還需要醫院發散思維，主動將影響醫院改革進程的因素與醫保部門進行協商反饋。
總的來講，DRG支付方式改革是一個不斷完善、不斷優化的、動態的過程，在這個過程中，會出現許多問題，需要醫保管理部門、醫療機構，還包括部分商業保險機構和患者的共同努力。試運行期間，醫院一方面要建立溝通申訴機制，提高質控和分組的能力。另一方面還需要將醫保局反饋的標籤進行對比分析，內部問題及時整改，外部問題及時溝通。
02內分析數據質量，外溝通分組方案
DRG支付方式改革試行後，醫院收入會受到較大的影響，但對於大多數醫院而言，基本上都不清楚影響收入的具體原因在哪？醫院拿到醫保局反饋的分組標籤後，如何分析存在的各種問題，如何與醫保局進行溝通？
艾登科技高級諮詢師王淼講到，針對醫保局提供的標籤，醫院需對其進行綜合分析。主要分為兩個方向：一方面分析院內數據質量存在的問題；另一方面分析當地分組方案存在的需要溝通的問題。
王 淼，艾登科技高級諮詢師，HQMS和NCIS數據治理項目組負責人
以具體醫院為例，艾登科技曾通過分析某院有效數據量44000條，發現該醫院本身問題數據病案有2798份，當地醫保局問題病案為1802份。綜合得出模擬結果：ADRG匹配度為86.68%，DRG匹配度為81.32%。這是在剔除4500多份無效病案後得到的結果，若醫院本身能夠有效解決數據問題，且與醫保局溝通後，可在基礎上再提升10個百分點，匹配度達95%以上。
醫院數據質量問題是我們老生常談的問題，主要表現在編碼字段填寫不規範、主要診斷編碼填寫不標準、編碼填寫不符合編碼規範、原始數據不匹配等。而醫保分組器問題，主要表現在
轉碼問題、醫保分組器入組錯誤、醫保版分組器ADRG設置矛盾、分組方案與國家醫保版不同等方面。在醫保分組器的研發更迭中，不同版本分組器也存在不同的問題。BJ-DRG只要有一條編碼不標準就無法入組；CN-DRG提高了入組率，但是T版分組器帶來大量的入組偏差，歧義病案過多；而國家醫保版分組器，分組方案缺少外科組對應的診斷，仍有部分診斷/手術定義不清。
針對以上問題，如果醫院有分組能力，可以針對兩個不同版本的分組器，對分組結果進行對比，若入組結果偏差較大，一定要將問題病案逐一挑出來，仔細分析。醫保局也很歡迎醫院針對入組方案提出問題和意見，以不斷完善當地醫保版分組器，使整體分組結果越來越好，越來越精準。所以，及時的反饋與溝通非常重要。
醫保DRG支付的到來，給醫保業帶來了更大的壓力，更多的挑戰。
醫保科及時向醫保局反映情況、分析原因、提出建議、合理協商，更切實提高了醫院醫保管理工作的水平與實效，也能減少醫院運行過程中可能發生的政策性虧損，更能推動醫保改革的不斷完善，需高度重視醫保管理工作中的溝通與交流。
