獅哥最近重溫了一部經典老電影《偷天陷阱》，講述的是帥老頭肖恩康納利扮演的名畫大盜和凱瑟琳澤塔瓊斯扮演的保險公司美女調查員之間的故事。
保險公司老闆為了逮捕這位傳奇的紳士大盜，不惜派出美女調查員臥底，使出了十八般武藝，飛簷走壁，偷天換日，以至於小夥伴們不禁感慨：現實生活中，保險公司理賠調查員真有這麼厲害麼？
也難怪，畢竟大家最關心的就是保險理賠的問題。
尤其是獅哥上次寫的《香港重疾險“理賠難”之殤》在全網獲得10萬+閱讀量後（感興趣可以點擊藍字鏈接），來諮詢保險公司理賠問題的小夥伴就更多了。
那麼，保險公司調查員究竟是如何調查的？哪些能查到？哪些不能查到？
今天獅哥就來解密。
01
通常，當保險公司收到理賠申請的時候，一般會根據理賠金額的大小和理賠申請距離投保的時間、出險騙保的可能性等因素，來決定是否需要【嚴格調查】投保前投保人和被保險人的健康狀況。
其目的是核實事件的真實性，辨別欺詐，保護誠實客戶的利益，為理賠人員迅速、公平、合理的作出理賠決定，並履行保險合同做出承諾提供依據。
這裡要注意的是，理賠調查本身會產生高昂的人力物力成本，所以保險公司主要針對存在疑似保險欺詐風險的理賠申請開展【嚴格調查】。
所以，如果這筆理賠申請屬於“正常理賠申請”，未被定義為高風險理賠案件，通常不會按照嚴格調查程序來開展。
譬如，如果一張重疾險保單的保額只有三十萬、從投保到理賠之間已經過了五年甚至十年之久，那麼基本上可以判斷不存在理賠欺詐風險。
對於這類正常理賠申請，保險公司通常都會在1-2天就完成理賠，甚至可以直接線上提交掃描件，不需要提供紙質文件。
獅哥出於審慎原則，下文會按照【嚴格調查】的尺度來說明保險公司理賠調查的程序和內容。
02
一般來講，保險公司有四種方式獲知投保人的既往病史：
1、查醫保社保或者農村合作醫療就診記錄；
2、醫院就診理賠記錄、體檢機構體檢記錄；
3、同業公司理賠記錄；
4、委託專業的調查公司或偵探機構深入調查。
首先，保險公司主要是通過調查社會保障來獲取被保險人的就醫記錄。因此，社保和新農合的醫療記錄是理賠調查的重中之重。
投保人在投保時或申請理賠時詳細列明瞭保險公司有權通過本人身份證複印件或子女出生證明向任何醫生、醫院、診所、保險公司、體檢機構、社保中心等的醫療病歷和記錄，同時社保卡詳細記載報銷及消費，主要內容包含住院信息、門診信息及藥房購藥等項目。
所以，獅哥也嚴肅地提醒大家，自己的醫保卡不要隨意交給別人刷。如果社保卡的消費記錄對於重大疾病有關聯的，比如涉及高血壓、糖尿病的藥物，這些記錄會成為將來核保及理賠的隱患。
其次，從社保報銷情況獲取線索後，保險公司調查人員會了解醫院及門診就診記錄。保險公司調查人員會根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況來綜合分析判斷客戶投保前是否健康。
病歷詳細的記錄了客戶的基本信息，病程記錄，還有護理記錄，醫囑單來做為對病人病情的客觀反映。
這些記錄相互驗證，相互制約，改一處記錄往往也得相應的改其他記錄，因此，你想要改得天衣無縫的話難度很大。
保險公司調查人員會根據病歷的基本信息、主訴、病史進展情況、治療情況及醫囑護理情況來衡量核實。
另外，隨著全國醫聯體建立，各地的“醫療信息孤島”正在全面打通，
近些年保險公司已經可以向全國醫療信息系統調取理賠申請人的歷史醫療記錄，不用再向過去一樣苦哈哈地一家一家醫院去跑檔案了。未來，醫療數據和保險公司的聯通只會更緊密。所以，如果你投保前有需要披露的醫療記錄，一定要如實告知，不要指望理賠申請時保險公司查不到，更加不要影響了理賠申請。
第三，保險公司之間的調查人員是互通有無的，多家保險公司或者調查公司會聯合在一起會通過身份證檢索來了解被保險人的既往有無理賠記錄。
畢竟，雖然保險公司之間存在相互競爭。但是在杜絕騙保這件事情上，所有保險公司絕對是手拉手站在同一條陣線上的。
最後，針對重大理賠案件，保險公司也可能會聘請專業的第三方調查公司，通過各種人脈關係網開展調查，包括但不限於醫院、疾控中心、體檢中心、衛生局、社保局、同行等。
所以即使有些情況可能不好查，但是，只要他們想查，掘地三尺也可能查出來。
03
那麼，到底什麼樣的理賠申請會被歸類為疑似保險欺詐風險的理賠申請呢？
一般情況下，當你向保險公司報案、申請理賠後，保險公司的理賠人員會對相關信息進行審核。出現以下幾種情況時，保險公司理賠專員就會擦亮眼睛，施展十八般武藝開展相關的理賠調查。
A. 投保後沒過多久就來理賠
投保沒過多久就來申請理賠，特別是一過等待期就來理賠的案件，保險公司需要排除帶病投保的可能，所以調查會相對仔細一些。畢竟，短短几個月時間內一個健康的人就罹患重疾的概率確實太低了，如果申請人想要合理合法拿走幾十萬理賠金，保險公司確實也要排除騙保的嫌疑。
B. 投保時間太集中
一個之前從來不買保險的人，突然在短時間內集中購買了多份高額保險、尤其是帶意外責任和身故責任的保險，保險公司一定會詳細排查此人購買保險的行為和動機。
C. 理賠金額過大
對於單筆理賠金額過大的理賠案件，保險公司通常也會採取“特案特辦”的調查處理方式。除了調查身體健康狀況外，甚至會從申請人的財務負債、家庭關係情況著手，去核查投保動機。
D. 理賠頻率過於頻繁
這種情況主要發生在醫療險領域。醫療險存在保費低、理賠頻次高的特徵，如果是在保險期間頻繁理賠，甚至存在醫療濫用的情況下，保險公司在理賠時對於此類情況也一定會特別關注，防止騙保問題的發生。
04
有些人可能會問了：“如果保險公司擔心客戶隱瞞情況，為啥不在投保的時候調查清楚，而是到理賠的時候才去調查呢？”。
這是一個非常好的問題。
並非保險公司不想在每個客戶投保時就開展調查。
但是，對所有投保人全部核查一遍的成本真的是太高了！
如果真的要開展投前調查，最起碼要把投保人的醫療記錄、體檢記錄、財務狀況、不良行為記錄等開展“地毯式”搜索，工作量巨大，人力成本非常高。
所以，保險公司更傾向於將有限的資源投入到理賠調查工作中。
05
那麼，如果保險公司施展十八般武藝開展理賠調查，會不會導致我們正常理賠申請的速度變得很慢嗎？
非也。
上文已經說過，保險公司主要針對疑似保險欺詐風險的理賠申請開展調查。對於我們普通人來說，很多小額理賠案件，以及投保時間過了幾年的案件，基本可以排除騙保的嫌疑，保險公司的理賠效率是非常高的。
甚至還有些保險公司的重大疾病理賠，都不需要提交紙質報告了，只要拍照上傳就可以了，免去了來回跑的麻煩，這也可以看出保險公司的用心。
在2018年保險公司年度理賠報告中，我們可以看到部分公司公佈的理賠數據，各家保險公司都是特別在乎理賠時效和獲賠率的。
理賠時效基本上控制在1-2天，獲賠率基本在98%上下。
太多的偏見都源於不瞭解，以至於到現在還是有很多人覺得保險是騙人的。
完成一單保險理賠，在保險公司眼裡，都是最正常不過的事情啦。
保險公司進行嚴格的調查，並不是想去刻意刁難某一個人，而是排除騙保的嫌疑，為公司減少風險。
畢竟，只有成功防範了騙保行為，才能更好地保障我們誠信投保的消費者的權益。
說到底，其實保險公司理賠調查人員也和大家一樣，不過是在自己崗位上正常作業的一顆螺絲釘，不會因為賠給客戶錢而被扣工資，也不會因為拒賠而獲得額外的獎金，僅僅是做著自己的本職工作而已。
希望文章對你有用，也歡迎分享給有需要的親朋好友。
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