病房裡，護士緊握著病人的手，為她鼓勁。南方日報記者 董天健 攝
ECMO（人工心肺）與CRRT（人工腎臟）為器官衰竭新冠肺炎危重症患者提供生命支持。
南方日報記者 張梓望 李細華 張迪 攝
在郭亞（化名）的生命中，曾有29天的時間，他的“肺”是一臺機器。
1月底，新冠病毒悄無聲息“入場”，在他的身體裡肆意“流竄”，使得他原本就脆弱的肺部變得更荒蕪。很快，呼吸自由可望不可及。
2月底，醫生為他上了ECMO（人工心肺）。這款小眾的急救設備在新冠肺炎期間突然走紅，被稱為“救命神器”。
往後，郭亞經歷了更換膜肺的生死時速、感染與出血風險。3月28日，他成功撤下ECMO，成為了成功脫機的幸運兒。
如今，郭亞已成功轉出重症病房，儘管有神經與肌肉的損害，但無論如何，他在死亡來臨前，趕上了那輛通往春天的列車。
●南方日報記者 黃錦輝 實習生 苑青青
通訊員 林偉吟 張陽 劉文琴
肺部被重創
上ECMO後體徵短暫平穩
新冠病毒的到來總是悄無聲息。郭亞未曾料想，結束一趟郵輪遊後，竟會感染上病毒。
1月27日，他開始發熱，在佛山第四人民醫院發熱門診檢查後，被判斷為確診病例。很快，他又被輾轉送至佛山市第一人民醫院治療，這裡是佛山唯一一家收治重症和危重症新冠肺炎感染者的定點救治醫院。
肺部是新冠病毒的靶器官。67歲的他患有慢性阻塞性肺病、雙上肺多發肺大皰、陳舊性肺結核等疾病。病毒入侵後，他的肺部更加不堪一擊。
新冠肺炎無特效藥，救治方法是對症治療。在佛山市第一人民醫院，醫生先後採取了高流量供氧、無創呼吸機等方式，但始終是“一記重拳打在棉花上”，效果不佳。
2月8日，佛山市第一人民醫院組織專家會診確定郭亞為危重型病人。這成為一場曠日持久的戰爭。
2月11日，醫生為郭亞進行氣管插管。這項名為有創機械通氣的操作是每一位醫學生的必修課，但在傳染病科，它變得有些高危。病人只要打開口腔，帶有病毒的氣溶膠會湧出，此時醫生成為了距離風險最近的人。
“其實核心操作的黃金時間只有30秒。氣道多開放一秒，患者和醫護人員就多一秒的危險。”中山大學孫逸仙紀念醫院心胸外科主任鄭俊猛說。
醫生冒著風險，但有時拉不住一艘快沉沒的船。郭亞的危險指數逐步升高。佛山市第一人民醫院重症醫學科主任周立新很苦惱，絞盡腦汁想辦法，2月28日，在判斷郭亞病情後，醫生決定用ECMO為郭亞進行支持治療。
ECMO是一臺體外循環設備，最核心的部分是膜肺和血泵，可將血液從體內引到體外，經膜肺氧合，再用泵將血灌入體內，可進行長時間心肺支持，為危重症的搶救贏得寶貴的時間，俗稱“人工心肺”。但上ECMO，不是絕對穩妥，病人將面對更多感染與出血風險。幸運的是，短時間內郭亞的各項指標慢慢平穩，回到了安全區。
與死神搶人
6秒成功更換膜肺
3月5日，鄭俊猛接到一項任務：去佛山支援。第二天查房時，鄭俊猛留意到郭亞的ECMO膜肺上已有少許的血栓。這不是一個好苗頭。
在上ECMO時，醫生會使用肝素抗凝，防止出現血栓，但抗凝後，對病人再進行操作，都會有出血的風險。當時，郭亞的狀況比預想得糟糕，膜肺上的血栓會消耗凝血因子，導致病人凝血功能下滑，加上抗凝藥物的使用，他隨時有大出血的風險。
醫生進退維谷。“換一個膜肺系統。”鄭俊猛提出了一個新思路。然而，更換膜肺系統需要時間，期間病人沒有呼吸支持。換或不換，風險皆存。
3月4日，廣東醫療隊曾在湖北省荊州市中心醫院的重症ICU病房裡，刷新了膜肺更換速度，將時間縮短至16秒。鄭俊猛說，“16秒已經很成功了，但是在這16秒內，病人的血氧可能會掉到很低。”
ECMO是一整套機子，膜肺只是其中一部分。“更換”意味著拆掉舊的再裝上新的，這需要時間。
“整機更換！”鄭俊猛想：不如提前把新的一套膜肺系統與ECMO機器安裝好，更換時只需重新連接插管。這一方案得到了專家組成員的認可。
3月6日，醫生團隊提前做好各種預案演練，最終6秒成功更換ECMO整機。
可是，ECMO只是贏得時間的工具而已。在後續治療中，醫生來到了撤呼吸機或撤ECMO的十字路口。又一個艱難的抉擇出現了。
氣管切開後
差不多換了全身的血
在中山大學孫逸仙醫院呼吸科副主任李建國看來，正常順序是先停ECMO再停呼吸機。因為呼吸機能讓病人的肺更有力。
但郭亞的情況卻相反。“如果不使用鎮靜藥物，他會很難受。”鄭俊猛說。“先拿掉呼吸機，病人會更舒服，體能消耗會少很多。新冠肺炎病人極度虛弱、免疫力低下，保存體能很重要，也能配合治療。”專家組達成共識。
但在停止使用呼吸機8小時後，郭亞出現了呼吸緊促、血氧飽和度下降的症狀。李建國決定，重新“插管”，但7毫米的軟管不能從嘴巴進入，需要重建一條人工氣道，否則無法緩解病人痛苦。
李建國想到了氣管切開手術，這種方式適合長時間機械通氣（插管）的病人，需要在氣管頸段開一個小洞進行插管，管道無需經過頸部以上氣道。這種聽上去有些疼痛的操作，對病人是一種解脫。“痛苦少，易耐受，不需要使用鎮靜藥。”李建國解釋。
危險時常冒頭。氣管切口後的第二天晚上，郭亞發生出血，這是一個危險的信號，若不及時尋找出血原因，可能會發生大量失血。
起初，醫療隊員將目標放在了手術切口，可在處理後，仍在病人的口腔中發現血液。轉移焦點後，消化道系統、肺部都無血跡。此時，郭亞已嚴重失血。“一天內輸了2200毫升的血，差不多等於換了一次血。”李建國回憶。醫生在人體內兜轉，最終找到出血處——鼻咽喉。那裡有一個大血腫不停滲血。
醫護人員用止血紡紗進行壓迫止血，整整塞了3條長紗。血止住了，但病人的心跳、呼吸、血壓都不正常，很快，郭亞煩躁起來。
“人體每天產生唾液2000毫升，不斷經過消化道的循環吸收進血液，再通過血液循環。塞入紗布後，病人正常生理循環就被打破了，可能導致心衰。”李建國很擔憂。
取出紗布是必須的，但醫生擔心，郭亞會再次出血。一番討論後，他們決定每次只拔1條紡紗，防止局部滲血。每拔一次，觀察一陣，醫生小心翼翼，直到第二天，3條止血紗布才全部拔出。
CRRT護腎
身體機能逐漸好轉
“狡猾”的新冠肺炎有它兇猛的一面。部分患者起初是肺部受感染，若不及時控制，炎症因子失控會導致多種組織和器官損傷，使機體發生多器官衰竭甚至死亡。
腎臟是攻擊對象之一。《柳葉刀》雜誌曾報道，在對確診的41例新冠病毒感染者進行分析後得出結論：在重症監護病房治療的患者中，有23%合併急性腎損傷。
住院初期，郭亞的腎臟已受損，表現為蛋白尿與血尿。上ECMO後，體內炎症因子數量更多了。藥物使用更會加重腎臟負擔。3月17日晚，郭亞出現尿少、夜間心率快、呼吸急促等症狀。在使用利尿劑後，結果仍不理想。
其實對於“護腎”，腎內科已有一套成熟使用的技術。3月18日，醫療團隊為郭亞使用CRRT（人工腎臟），代替患者的腎臟進行排毒排水。在中山大學孫逸仙紀念醫院的腎內科常務副主任楊瓊瓊看來，相比血液透析，CRRT是連續、持續的治療，速度更緩慢，24小時的持續透析對人體生態平衡影響小，且能消除普通血液透析無法消除的大分子毒素。
暗紅色的血液由導管引出，再一點一點流回患者體內，護士都緊繃著神經。“機器一發出報警聲就很緊張，馬上要去處理。”中山大學孫逸仙紀念醫院重症醫學科護士長莫紅平說。
在已有的ECMO治療上加入血液淨化治療，需要將2臺機器連接。儘管在常規手術中操作過多次，莫紅平還是擔憂。操作前，她與負責ECMO的護士反覆確認，確保無虞。
CRRT治療後，郭亞身體機能逐漸好轉。4月中旬，CRRT治療時間已縮短到了8至10小時，現在，郭亞只需進行隔日間斷性CRRT治療即可。目前，郭亞的排尿量雖達不到常人的500毫升，但楊瓊瓊判斷，他的腎臟恢復得很好，無需長期透析。
縱深
ECMO到底是不是“救命神器”？
現在，郭亞已成功轉出重症病房，他闖過了鬼門關，距離與家人團圓更近一步。
回溯治療道路，在一定程度上，ECMO給了他重生的機會。作為一款急救設備，此前ECMO知名度並不高，但在新冠肺炎的陰影下，卻獲得了前所未有的關注。
自2月21日啟動專家駐診至3月26日基本完成，廣東重症和危重症病例數量從原來的59例降至7例。在重症病人搶救中，廣東累計有22例危重症病例行ECMO（人工膜肺）治療，有7例已成功脫機。
如何評價ECMO的功勞？李建國認為，主要仍靠病人自己，ECMO不治療疾病，它只是讓病人維持生命，再通過其他的治療手段慢慢恢復肺功能。
“ECMO上到兩個月以上，不出現嚴重併發症的，已是奇蹟。”鄭俊猛說，長時間使用ECMO，病人易發生感染，醫生需使用抗生素對抗感染，但這些藥物不可避免有副作用。
中山大學孫逸仙紀念醫院重症醫學科外科ICU主任何清深有同感。對於使用ECMO病人，精細化管理是關鍵，其中不少問題需密切關注及時解決，如抗感染、凝血與促凝血的平衡。
“每一步彷彿在走鋼絲。”回想救治歷程，鄭俊猛很感慨，人體結構非常精妙，在鎮靜狀態下，一個人雖然失去了言語能力，但冷冰冰的生理指標總在傳遞生的信息。在距離死亡很近的地方，醫生的職業，是解讀身體密碼，用行動告訴病人，“相信我，有辦法的”。
