健哥：
我的爺爺剛過世，89歲。這是我第一次直面親人離世，也第一次意識到，原來住院看病這件事情比預想的複雜。
爺爺前幾年中風，這些年癱瘓在床，幾個子女輪流照護。一個多月前，老人突然話也說不出，只有喉嚨裡發出一些微弱的聲音，送進一家三甲醫院，醫生的診斷是腦梗、老慢支等，建議保守治療。一方面接受藥物治療腦梗，另一方面依靠護士每天的吸痰等操作來保持呼吸道的通暢（爺爺無法自主咳痰，導致大量痰液淤積），避免併發症。
住院兩週之後，醫生建議爺爺出院，說是回家後，家屬可以使用家用吸痰器幫助老人吸痰。但我們都沒有使用吸痰器的經驗，不太有把握，為了讓臨死的老人有些尊嚴，也免得大家來回折騰，家裡的長輩沒有接受出院的建議。
我的叔叔有點懂行，說這是醫院裡的潛規則，他輾轉託關係請認識的醫生幫忙，最後用了一個折中的辦法——給爺爺辦了醫保出院，再辦自費入院。
又過了一週，醫生通知，爺爺危重，請有空的家屬及時來見最後一面。醫生還提議，最後可能有一些搶救花費，可以辦理自費出院，再辦醫保入院，以節省開支。第二天凌晨，爺爺離開了人世。
這幾天忙完後事，我一直在想，醫院裡是不是真的有這些潛規則？生病住院接受治療難道不是人之常情嗎？要不是有家人懂行、能找關係，爺爺是不是早就被趕回家了？
想念爺爺的小樹
小樹你好，
節哀。
願你的爺爺離世時內心是祥和、平靜的。
你提到的這類情況在醫院裡並不少見。去年健哥的同事寫過一篇報道，《一位89歲老人的最後44天：嚴重中風後被迫輾轉四家醫院》，說的也是這個情況。
也是去年，健哥的一位朋友因為癌細胞轉移至腦部，出血造成昏迷，當時他的身體已被癌症折磨得非常虛弱，無法承受手術，所以只能接受保守治療。結果就辦不了住院手續，在大三甲急診室住了三天後，只能送到別的醫院，背後也有著相近的邏輯。
先簡單回答你的問題：潛規則有，且由來已久。
但並不是每一次都會發生作用，例如健哥一位同事的母親，今年四五月住院32天，期間並沒有醫生提出要先出院。也不是每一次醫生建議出院都和潛規則有關，有時候只是醫生和患者對出院標準的理解不同。至於原因，我們細細道來。
潛規則由來已久
早在2004年就有人遇到了和你爺爺類似的情況，並提出了和你類似的問題。
四川省自貢市一位讀者來信詢問：醫院在病人未治癒的情況下，要求病人出院後再入院的做法是否合理？
這種現象，有一個定義叫作“分解住院”。當時雜誌直接回答：不合理。醫保部門有權干涉。
往後，這樣的情景多次再現。各地情況不一，有些地方是每次住院15天就分解，出院15天后可再住院，也有的地方是30天。
例如2007-2008年，雲南一位68歲的腦膜瘤患者，一年半時間裡，在昆明7 家醫院輾轉住院13次。
再比如2011年，又一個讀者來信以幾乎一模一樣的方式在詢問。
“平均住院日”指標
健哥請教了多位來自不同的三級醫院、不同科室的醫生，醫院的績效考核應該是促成這類潛規則的主要原因。
醫管部門對於醫院有績效考核標準，包括業務量（門急診、出院和住院手術業務量）、費用（醫療總費用、藥佔比、門急診均次費用、出院均次費用）、效率（平均住院日、病床週轉次數、職工人均門急診/出院/住院人次）、醫保業務（醫保費用佔比）等維度。醫管部門的要求是，這些數據每年都要實現一定比例的增長和優化。
例如其中的“平均住院日”指標，就和你爺爺的遭遇直接相關。
優質的醫療資源非常有限，特別一線城市的三甲醫院。“平均住院日”設立的初衷，是要求醫院壓縮住院天數，提高床位的使用效率，緩解就醫難的問題。
指標本身沒啥問題，也是國際通用的評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的一個標準。為什麼還和醫療質量有關呢？因為如果住院時間過久，可能是產生了術後併發症等，也就說明治療質量可能不佳。
這一指標在過去20多年縮短很多。根據國家衛健委發佈的《2018年國家醫療服務與質量安全報告》，2018年中國醫院平均住院日為9.3天，相比1992年16.2天的峰值，降幅達42.6%。上海37家三級醫院，2018年的平均住院日為5.95天，而同樣的數據在2015年是7.08天。歐美國家平均住院日為4-5天。
“人均創收”指標
站在醫院經營的角度，另外還有“人均創收”指標。大型公立醫院普遍實行與創收掛鉤的獎金機制。在床位數量有限的前提下，創收只能通過每個床位每天更高的花費來實現。度過急性期進入穩定階段的患者，每日花費下降，自然也就不滿足醫院創收的需求。
這有點像餐廳，客單價和翻桌率決定了效益。去年八點健聞的文章中，一位醫療領域的專家說：“像廣州這樣的大醫院，如果一張床位一天的消費小於3000元，醫院是要賠錢的。”
如果某個科室的人均創收低於全院，就等於說這個科室依靠別的科室來養，於是這個科室的人均獎金也會被拉低。因此，即使是科主任的親屬住院，他們也會遵循這一規則，因為不願意得罪科室的其他人。
說到創收，可能會引起患者的不滿，比如上個月，一家醫院在內部宣講時，喊出“大幹100天，門診200萬，病床超九成”，照片流出後，引起很大爭議，認為患者被當成了醫院牟利的工具。
但其實醫院也很無奈。一位醫生評論到：老百姓可能不知道，如果只靠政府撥款，大多數公立醫院員工可能工資都不能全額髮放。中國的公立醫院現在很尷尬，既不是完全的計劃經濟，沒有政府充足的撥款，又不是完全的市場經濟，收入全部來自市場。所以只能一邊奉獻，一邊捱罵。
這位醫生說的尷尬，是一種現實。不過健哥想補充一點，醫院是捱罵，而患者，遭遇的是身體磨難、尊嚴受損和有時候近乎絕望的無助，是現實更終端的承受者。
有時是醫患對於出院的標準不同
現實雖然尷尬，但在實際行醫過程中，不是每位醫生都被指標牽著鼻子走。
也不是每一次醫生建議出院都是受潛規則影響，有時候只是醫患雙方對出院標準和治療目標的理解不同。
不少患者對於住院治療的目標是“治好”，但是大部分疾病無法“治好”，醫生的目標是幫助患者達到一個相對穩定的狀態。
舉個例子，一個血壓驟升至200的患者入院治療，極有可能，本身就有高血壓的慢性病史，醫生通過一段時間的醫治，目標是幫助他控制在某個範圍內，比如140/90左右，而大多數患者和家屬認為只有達到了120/80的正常水平，才應該算是治好，可以出院。
另外，還與三級醫院的功能定位有關。按照分級診療，三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務。通常來說，病人在三級醫院的住院時長，不需要超過2周。
而急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者，應該從三級醫院轉診至二級醫院。
其他康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者的治療、康復、護理服務，是基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等慢性病醫療機構提供的。
比如說，健哥拿著你爺爺的情況跟醫生們聊，他們都說，如果自己是管床醫生，也會判斷不用留在三級醫院了。
處於臨終階段的老人，需要的是服藥和諸如吸痰這樣的護理工作，以及臨終關懷。這樣來看，確實不一定要繼續留在三甲醫院。
現實問題，離開三甲往往無處可去
不過，就像你說的，生病住院接受治療是人之常情，每個人也都希望能夠在能力範圍內得到最好的救治。
還有個現實問題。幾位醫生告訴健哥，他們完全能夠理解病人不願出院的心態，問題的關鍵就在於，離開了三級醫院，無法找到一個好的出口。
分級診療體系還沒有真正形成，從三級醫院出去的向下轉診沒有順暢實現，如果出現問題，回到三級醫院的向上轉診也無法做到。
另一方面，能夠提供比較規範護理服務的二級醫院或者康復醫院，並不太多。去年，健哥曾幫那位昏迷的朋友尋找康復醫院，希望他有尊嚴地度過生命最後一段時間，但也沒找到太合適的，要麼條件不理想，要麼價格很昂貴。希望未來幾年有更多的機構來填補這個空白。
不幸遇上這種情況，怎麼辦？
能像你爺爺這樣，先辦自費，週轉一段時間再換醫保，是一種辦法。不過，在有的地方，也已經被禁止了。
如果實現不了，那麼首先要和醫生溝通，明確患者的病情，是不是已不需要重大治療，只要良好的護理就可以？真到這一步，那請醫生推薦幾家合適的二級醫院或者康復醫院，並且問清楚，轉院後什麼情況下可以再轉回來。注意溝通時保持理性、友善的態度，這樣可以獲得更多有效的信息。有一句話是說：有時治癒，常常幫助，總是安慰。雖然不一定能治癒患者，但大部分的醫生依然願意、且能夠提供其他的幫助。
如果還是不願意出院，那麼辦法其實不多。講一個醫生告訴健哥的故事吧，“我遇到過開了出院醫囑，停了病人的飯，病人還是堅持住院的，這種時候只能乖乖把飯再加回來，這個病人最後大概住了一個半月。”
祝，全家安康。
爺爺已逝，但他在這個世界的足跡、他的愛，依然留在人間。
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