【案情简要】
患者因突发头痛伴呕吐2小时入住被告医院。入院诊断为自发性蛛网膜下腔出血、动脉瘤可能。后进行急诊行头颅CTA，左侧颈内-后交通动脉可见大小约6.8mm某2.4mm瘤样突起，左侧颈内后交通动脉瘤，患者头痛严重，意识水平无下降，下病重。建议开颅手术或者介入手术治疗，同时在保守治疗阶段，患者可能随时出现动脉瘤破裂，需要进一步手术治疗。7月13日10：30在全麻下经股动脉入路支架辅助左侧颈内动脉后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术，手术记录记载：……后出现弹簧圈部分脱出，与家属再次沟通后拟行支架辅助栓塞……。全程过程四小时，观察有无新发神经系统阳性体征，生命体征及瞳孔变化，嘱观察双侧双下肢皮温血运及生命体征变化。2015年7月13日15：43动脉瘤栓塞术后结束。15:45患者右侧瞳孔突发散大等，19:00患者意识水平无明显好转，当日建议行侧脑室钻孔外引流术，但可能仍然不能阻止病情恶化，甚至危及生命。术前准备：21:55行右侧侧脑室钻孔引流术。手术结束后返回病房。7月16日患者双侧瞳孔均为3mm，光反射消失，持续深昏迷状态。后出现凝血功能异常、高钾血症等，予以对症处理。7月17日至7月26日，医患双方签署四份“医患沟通记录”，其中记载患者在引流术后病情持续恶化，存在脑水肿及血管痉挛。医方予以对症处理，但患者仍然随时可能出现呼吸心跳骤停。家属最终要求出院返回当地医院。7月26日出院，在回家途中死亡，
【市医学会鉴定】
1、医方诊断明确，具备手术质证，经家属签字同意后选择栓塞介入手术，手术方式选择正确；
2、动脉瘤栓塞术后出现再破裂为术后常见并发症之一，医方术后即行头颅CT未见出血，并控制血压以防再出血符合规范，但后一小时余患者突然出现的病情变化后未及时与家属就严重并发症及预后进行充分沟通存在过错；
3、患者死亡为左侧颈内动脉后交通动脉瘤再次破裂出血，为术后常见并发症之一，本例医方对患者术后突然出现的病情变化认识有所不足，但由于本例患者再次出血后即处于濒临死亡状态，GCS3分提示预后严重不足，所以医方的上述过错与患者的死亡结果无因果关系。
【省医学会鉴定】
综合判断，专家鉴定组认为患者的最终结局与自身动脉瘤再次破裂后病情恶化已无法逆转之间存在相关性。医方在接诊患者期间，诊断明确，现有病历资料未见其术中操作存在违规之处。回顾病例，现有最早影像学资料表明患者在介入手术结束后已发生动脉瘤破裂出血，且术中出血可能性较大，医方对此现象认识不清，未能及时将此危重状况（患者随时可能死亡，目前已处于濒死状态）与患方沟通，存在过错，但医方的上述问题无法左右患者病情的进展，故专家鉴定组综合分析后认为医方的过错与患者死亡之间无因果关系。
【法院判决】
一审对鉴定结论予以采信。对原告要求被告赔偿丧葬费、死亡赔偿金、医疗费等的诉讼请求，不予支持。但被告对于手术出血及可能死亡以及未能将危重情况及时告知患方存在过错，上述行为侵犯了患方的知情权，被告在该方面存在一定过错，并据此给原告精神上造成了一定的痛苦，对此应支付适当的精神损害抚慰金，以对其作精神上的慰藉。对精神损害抚慰金的数额，一审法院酌情确定为人民币20000元。二审维持一审判决。
1.什么是知情同意？
知情同意，一个老生常谈的话题，入院告知、手术同意书、医患沟通等都属于知情同意的范畴。知情同意是医疗行为中患方所享有的一项重要的权利，同时也是医方一项必须履行的严格义务。一般情况下，任何诊疗行为都需要得到患者的同意后才可以实施，并且在实施之前进行详细的告知。“知情不同意”以及“不知情同意”都是违反该原则的行为。
《基本未医疗卫生与健康促进法》第三十二条规定，公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。《民法典》第1219条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
因此，医疗告知、知情同意不但是医方的义务，还是法律上的强制要求。
2.医方未尽告知是否需要申请鉴定？
医方侵犯知情同意同样适用侵权责任法中的过错责任原则，即“谁主张谁举证”。患方应当就医方未尽说明告知的情形进行举证，比如，由于医方未将诊疗方案告知患者，患者失去了特定选择的机会。
有些情况下，患方能够确认医方是否尽到告知义务，比如本案中医方在诊疗过程中未将“手术出血及可能死亡以及未能将危重情况”及时告知患方。
然而，由于医疗行为的专业性，在某些专业性告知上，比如在医疗风险、替代方案的告知上患方难以把握医方是否尽到义务，这时患方就难以举证。
当患方无法举证证明时，可以通过医疗鉴定进行明确。
《最高法医疗损害解释》第十一条规定的鉴定内容包括：
（一）实施诊疗行为有无过错；
（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；
（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；
（五）患者损伤残疾程度；
（六）患者的护理期、休息期、营养期；
（七）其他专门性问题。
由上述解释可以看出，医方是否尽到说明告知、知情同意义务可以通过鉴定进行明确。
3.医方未履行告知的行为是否需要与损害后果存在因果关系才能赔偿？
侵犯知情同意导致的赔偿，也称为医疗伦理损害，根据上述司法解释可以看出，鉴定内容中需要明确的是诊疗行为是否与损害后果之间存在因果关系，并没有明确要求医方的说明义务与损害后果之间存在因果关系。
因此，医方未履行告知的行为并非必须与损害后果之间存在因果关系时才能够要求医方赔偿。
然而，我们要注意的是，《民法典》第1219条规定“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”中的“损害”不单单包括物质上的损害还包括精神上的损害，上述中的“损害后果”则是指身体上的损害。
通常情况下，在医疗损害鉴定中的的损害指生命、身体以及健康的损害。然而医方未履行告知的行为有时不会产生生命、身体以及健康上的损害，而是知情同意权、自主决定权等精神性民事权益上的损害。
因此，同样需要与“损害”之间存在因果关系。
上述案例中经过医疗鉴定医方的诊疗行为与患者的死亡之间无因果关系，但是由于医方在诊疗过程中未将“手术出血及可能死亡以及未能将危重情况”及时告知患方，医方存在知情同意上的不足，对患方造成了一定精神上的痛苦，并由此承担了赔偿责任。
4.侵犯知情同意的赔偿标准如何？
医方侵犯患者知情同意的情形常有发生，但是并非任何情形都需要承担赔偿责任。目前实践中并没有统一的标准，法院在判定医方是否需要赔偿时往往结合诊疗行为的具体情况综合分析，比如告知的必要性以及充分性与医疗后果的关系和影响等等。
侵犯知情同意的赔偿内容不但包括物质性赔偿，也包括精神性赔偿。
单独的精神性赔偿常见于侵犯了患者的精神权益，并未造成身体上的损害，比如上述案例中的情形。
如果医方未履行告知的行为与身体上的损害存在一定的关系，那么则依据具体的情形承担相应的责任。比如在告知不充分发生缺陷出生的案件中，由于医方的告知不充分使患者的知情权和优生优育选择权受到侵害，导致缺陷儿的出生，此时赔偿的范围需要包括特别抚养费以及精神损失等。
综上，本文只是对知情同意进行了简单了叙述，欢迎互相交流。
