【案情簡要】
患者因突發頭痛伴嘔吐2小時入住被告醫院。入院診斷為自發性蛛網膜下腔出血、動脈瘤可能。後進行急診行頭顱CTA，左側頸內-後交通動脈可見大小約6.8mm某2.4mm瘤樣突起，左側頸內後交通動脈瘤，患者頭痛嚴重，意識水平無下降，下病重。建議開顱手術或者介入手術治療，同時在保守治療階段，患者可能隨時出現動脈瘤破裂，需要進一步手術治療。7月13日10：30在全麻下經股動脈入路支架輔助左側頸內動脈後交通動脈瘤彈簧圈栓塞術，手術記錄記載：……後出現彈簧圈部分脫出，與家屬再次溝通後擬行支架輔助栓塞……。全程過程四小時，觀察有無新發神經系統陽性體徵，生命體徵及瞳孔變化，囑觀察雙側雙下肢皮溫血運及生命體徵變化。2015年7月13日15：43動脈瘤栓塞術後結束。15:45患者右側瞳孔突發散大等，19:00患者意識水平無明顯好轉，當日建議行側腦室鑽孔外引流術，但可能仍然不能阻止病情惡化，甚至危及生命。術前準備：21:55行右側側腦室鑽孔引流術。手術結束後返回病房。7月16日患者雙側瞳孔均為3mm，光反射消失，持續深昏迷狀態。後出現凝血功能異常、高鉀血癥等，予以對症處理。7月17日至7月26日，醫患雙方簽署四份“醫患溝通記錄”，其中記載患者在引流術後病情持續惡化，存在腦水腫及血管痙攣。醫方予以對症處理，但患者仍然隨時可能出現呼吸心跳驟停。家屬最終要求出院返回當地醫院。7月26日出院，在回家途中死亡，
【市醫學會鑑定】
1、醫方診斷明確，具備手術質證，經家屬簽字同意後選擇栓塞介入手術，手術方式選擇正確；
2、動脈瘤栓塞術後出現再破裂為術後常見併發症之一，醫方術後即行頭顱CT未見出血，並控制血壓以防再出血符合規範，但後一小時餘患者突然出現的病情變化後未及時與家屬就嚴重併發症及預後進行充分溝通存在過錯；
3、患者死亡為左側頸內動脈後交通動脈瘤再次破裂出血，為術後常見併發症之一，本例醫方對患者術後突然出現的病情變化認識有所不足，但由於本例患者再次出血後即處於瀕臨死亡狀態，GCS3分提示預後嚴重不足，所以醫方的上述過錯與患者的死亡結果無因果關係。
【省醫學會鑑定】
綜合判斷，專家鑑定組認為患者的最終結局與自身動脈瘤再次破裂後病情惡化已無法逆轉之間存在相關性。醫方在接診患者期間，診斷明確，現有病歷資料未見其術中操作存在違規之處。回顧病例，現有最早影像學資料表明患者在介入手術結束後已發生動脈瘤破裂出血，且術中出血可能性較大，醫方對此現象認識不清，未能及時將此危重狀況（患者隨時可能死亡，目前已處於瀕死狀態）與患方溝通，存在過錯，但醫方的上述問題無法左右患者病情的進展，故專家鑑定組綜合分析後認為醫方的過錯與患者死亡之間無因果關係。
【法院判決】
一審對鑑定結論予以採信。對原告要求被告賠償喪葬費、死亡賠償金、醫療費等的訴訟請求，不予支持。但被告對於手術出血及可能死亡以及未能將危重情況及時告知患方存在過錯，上述行為侵犯了患方的知情權，被告在該方面存在一定過錯，並據此給原告精神上造成了一定的痛苦，對此應支付適當的精神損害撫慰金，以對其作精神上的慰藉。對精神損害撫慰金的數額，一審法院酌情確定為人民幣20000元。二審維持一審判決。
1.什麼是知情同意？
知情同意，一個老生常談的話題，入院告知、手術同意書、醫患溝通等都屬於知情同意的範疇。知情同意是醫療行為中患方所享有的一項重要的權利，同時也是醫方一項必須履行的嚴格義務。一般情況下，任何診療行為都需要得到患者的同意後才可以實施，並且在實施之前進行詳細的告知。“知情不同意”以及“不知情同意”都是違反該原則的行為。
《基本未醫療衛生與健康促進法》第三十二條規定，公民接受醫療衛生服務，對病情、診療方案、醫療風險、醫療費用等事項依法享有知情同意的權利。《民法典》第1219條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施，醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
因此，醫療告知、知情同意不但是醫方的義務，還是法律上的強制要求。
2.醫方未盡告知是否需要申請鑑定？
醫方侵犯知情同意同樣適用侵權責任法中的過錯責任原則，即“誰主張誰舉證”。患方應當就醫方未盡說明告知的情形進行舉證，比如，由於醫方未將診療方案告知患者，患者失去了特定選擇的機會。
有些情況下，患方能夠確認醫方是否盡到告知義務，比如本案中醫方在診療過程中未將“手術出血及可能死亡以及未能將危重情況”及時告知患方。
然而，由於醫療行為的專業性，在某些專業性告知上，比如在醫療風險、替代方案的告知上患方難以把握醫方是否盡到義務，這時患方就難以舉證。
當患方無法舉證證明時，可以通過醫療鑑定進行明確。
《最高法醫療損害解釋》第十一條規定的鑑定內容包括：
（一）實施診療行為有無過錯；
（二）診療行為與損害後果之間是否存在因果關係以及原因力大小；
（三）醫療機構是否盡到了說明義務、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務；
（四）醫療產品是否有缺陷、該缺陷與損害後果之間是否存在因果關係以及原因力的大小；
（五）患者損傷殘疾程度；
（六）患者的護理期、休息期、營養期；
（七）其他專門性問題。
由上述解釋可以看出，醫方是否盡到說明告知、知情同意義務可以通過鑑定進行明確。
3.醫方未履行告知的行為是否需要與損害後果存在因果關係才能賠償？
侵犯知情同意導致的賠償，也稱為醫療倫理損害，根據上述司法解釋可以看出，鑑定內容中需要明確的是診療行為是否與損害後果之間存在因果關係，並沒有明確要求醫方的說明義務與損害後果之間存在因果關係。
因此，醫方未履行告知的行為並非必須與損害後果之間存在因果關係時才能夠要求醫方賠償。
然而，我們要注意的是，《民法典》第1219條規定“醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”中的“損害”不單單包括物質上的損害還包括精神上的損害，上述中的“損害後果”則是指身體上的損害。
通常情況下，在醫療損害鑑定中的的損害指生命、身體以及健康的損害。然而醫方未履行告知的行為有時不會產生生命、身體以及健康上的損害，而是知情同意權、自主決定權等精神性民事權益上的損害。
因此，同樣需要與“損害”之間存在因果關係。
上述案例中經過醫療鑑定醫方的診療行為與患者的死亡之間無因果關係，但是由於醫方在診療過程中未將“手術出血及可能死亡以及未能將危重情況”及時告知患方，醫方存在知情同意上的不足，對患方造成了一定精神上的痛苦，並由此承擔了賠償責任。
4.侵犯知情同意的賠償標準如何？
醫方侵犯患者知情同意的情形常有發生，但是並非任何情形都需要承擔賠償責任。目前實踐中並沒有統一的標準，法院在判定醫方是否需要賠償時往往結合診療行為的具體情況綜合分析，比如告知的必要性以及充分性與醫療後果的關係和影響等等。
侵犯知情同意的賠償內容不但包括物質性賠償，也包括精神性賠償。
單獨的精神性賠償常見於侵犯了患者的精神權益，並未造成身體上的損害，比如上述案例中的情形。
如果醫方未履行告知的行為與身體上的損害存在一定的關係，那麼則依據具體的情形承擔相應的責任。比如在告知不充分發生缺陷出生的案件中，由於醫方的告知不充分使患者的知情權和優生優育選擇權受到侵害，導致缺陷兒的出生，此時賠償的範圍需要包括特別撫養費以及精神損失等。
綜上，本文只是對知情同意進行了簡單了敘述，歡迎互相交流。
