今天的主題是高端醫療直付和事後理賠實操介紹，高端醫療理賠分為兩種形式，一種是直付，一種是事後理賠。所謂的直付就是每家高端醫療保險公司都有自己的直付網絡醫院，會有詳細的直付醫院清單給到客戶，保險公司在給客戶出具保單的同時，會附上一張直付醫療卡，客戶到列表上的直付醫院去就診，帶上直付卡，身份證件，就診不需要付費就可以去享受全程就醫，免現金墊付，醫療費用由醫院和保險公司來進行結賬，有的保險公司對於直付項目直付金額會有限制，詳見保險公司的服務手冊和條款。
直付是高端醫療的優勢之一，免去了繁瑣的醫療墊付和理賠流程，節約了客戶寶貴的時間和精力，為客戶帶來高品質的就醫體驗。
事後理賠是指在非直付網絡醫院或者是某些非直付的醫療項目，客戶需要先按照正常的就醫流程墊付醫療費，留存好所有的醫療單據，然後申請售後理賠。事後理賠流程類似於意外醫療或者補充醫療的理賠過程，下面詳細給大家介紹一下，直付門診和直付住院的流程。
首先來看一下直付門診就醫流程
第一步選定醫院，客戶可以根據就診需要查詢直付網絡醫院列表，選擇一家直付醫院，並撥打醫院的電話進行就診預約。
第二步，身份確認，當客戶按照預約的時間去門診就醫時，向前臺人員出示就診者本人的直付卡以及有效的身份證件，前臺人員會在確認是客戶本人就診後為客戶提供直付就診申請表，請客戶填寫。
第三步填寫支付申請表，在直付網絡醫院會有印刷好的直付申請表，醫院工作人員會請客戶填寫申請表上的個人信息部分並簽字。
第四步，就診，客戶填好申請表後就可以拿著申請表就診了，再看診過程中醫生會填寫申請表的就醫部分並且簽字。
第五步確認直付，就診完畢後，醫務人員會打印費用憑條，讓客戶確認就診項目和金額，客戶在確認後簽字，如果有自付金額，請客戶配合向醫療機構支付，確認後客戶就可以離開了。
下面給大家說說直付網的醫院就診理賠申請表，也就是我們客戶在直付門診就診時需要填寫的表格，該表格分為兩大部分，一部分是個人信息需要客戶填寫，另一部分是就診信息需要醫生填寫，第一部分是就診人需要填寫的主要是一些個人信息和保單信息並簽字。第二部分就是就診信息，其實就是醫生填寫醫囑的地方，這張表格會留在醫院跟所有的醫療資料，票據一起，由醫院轉交給保險公司。
下面我們來談一下住院的直付流程，第一步住院預授權申請，當醫生建議客戶住院後，客戶需要撥打保險公司的客服電話做住院預授權申請，客戶和主治醫生需要配合填寫事先預授權申請表並簽字，同時保險公司會聯繫醫院，要求醫院提供相關的門急診病歷，檢查化驗報告，病史說明等醫學材料，上述醫學資料連同預授權申請表一起以郵件發送至保險公司。如果是緊急住院，來不及提前做預授權申請，需要客戶在入院後48小時之內補做預授權申請的動作，只要在出院之前預授權能批下來，本次住院就會按照直付進行理賠，出院當天押金就會退回客戶。
第二步，住院預授權的審批，當確認客戶的就診項目和預估費用在保險理賠範圍之內時，保險公司一般會在48小時之內向醫院以郵件的形式回覆批准預授權，並且註明預授權的批准金額。如果客戶的治療不在理賠範圍之內，保險公司將向醫院以郵件形式出具拒絕預授權的意見函，發生這種情況後，客戶需要先支付此次住院醫療費用再做事後理賠。
第三步，入院當天的身份確認，客戶進行住院登記的當天需要出示直付醫療卡和有效身份證件，醫院會確認客戶的有效身份。
第四步，結賬出院，保險公司將在客戶出院前對住院賬單進行審核，如果有自付金額，需要客戶配合向醫療機構支付，結賬後客戶即可出院。那是不是進了直付網醫院就能直賠了呢？也不都是，比如說有的保險公司門診單次就診超過8000元的，整個就診費用就不能直付了，需要走事後理賠，有的醫院中醫疫苗可能無法直付，有的保險公司對於某些藥品可能無法支付，比如說洗鼻的海鹽水等等。當然以上情形也不是所有公司都有，具體要看保險公司在客戶服務手冊上的說明。此外，還有一些特殊情況。
一，客戶剛剛入保，保險公司還沒有把客戶信息傳遞到醫院，醫院無法識別客戶保險身份，處理方式是客戶立即給保險公司打電話，請保險公司馬上與醫院溝通，把客戶的保險信息傳送給醫院，請醫院立即給客戶開通直付。
二，客戶剛剛投保已經生效了，但是還沒有拿到直付卡，處理方式是讓保險公司把直付卡照片發過來，客戶出示直付卡照片也可以進行直付就診。
三，復星聯合全球通計劃需要每次直付就診前撥打客服電話4006117777進行預約。
下面給大家介紹一下預授權的概念，什麼是預授權呢？無論是直付還是非直付，對於特定的治療項目，需要客戶事先獲得保險公司的預授權。哪些項目需要預授權呢？各家保險公司對需要預授權的項目都有單獨的約定，但是大體上來看，常見的預授權項目有所有的住院治療，門診手術，牙科治療，透析，放化療等重大疾病治療，胃腸鏡，核磁等重大昂貴的檢查項目，家庭護理，康復護理，緊急醫療救援。
如果客戶未做預授權的後果有哪些呢？首先，做預授權有助於客戶對理賠情形進行預判，比如客戶做了預授權，但是被拒絕了，那很可能是該項目是拒賠項目，比如既往症或者是除外責任，客戶就會提前有個預判，我們有的客戶很聰明，他先看保險公司是不是給他批了預授權。如果批了那證明這個理賠應該是沒有什麼問題，他就會去條件好一點的私立醫院去做，價格可能會稍微高一些，如果沒有批，那這個預示著很有可能這筆是拒賠的，需要他自己來承擔，那他就不去那麼貴的醫院，去個公立醫院的國際部就可以了，價錢能便宜不少這樣也免得自己承擔費用太多。我們遇到很多客戶就醫的時候，只管花錢也不做預授權，也不管是不是能賠付，上萬塊錢的檢查費就花掉了，等到做理賠的時候才發現是拒賠項目得不到賠付，又來找保險公司投訴，其實最大獲益的是醫院，因為檢查費他賺到了，最後受損失的是客戶和保險公司，一來客戶錢花了還賠不了，保險公司也要搭上精力去處理客戶的投訴，此外，如果不做預授權客戶可能會承擔一定的自付比例，有些保險公司是把未做預授權要承擔40%的自付比例寫進條款裡的。
那麼如何申請預授權呢？在接受需要預授權的治療項目前五天，撥打保險公司的客服電話進行預授權申請，保險公司會聯繫醫院進行相關的就診資料提取並且要求客戶簽署預授權的申請表，保險公司在收到客戶的預授權申請表以及醫院提交了完整的就診資料後一般會在48小時之內以郵件的形式反饋審核意見，急症情況下，如果來不及事先做預授權，客戶可以先墊付押金進行住院治療，並且在48小時之內補做預授權申請。
下面說說預授權的申請表，預授權的申請表跟前面提到的直付門診理賠申請表其實內容差不多，主要也是分醫院填寫部分和個人填寫部分，最後要患者簽字，預授權的整個審批過程，主要還是保險公司與醫院直接調取病歷資料進行溝通，客戶的主要工作打個預授權的電話。
在此提醒各位業務夥伴，未授權的申請電話，請客戶自己給保險公司撥打，我們不要替他去打，因為我們之前發生過一個案例，一個客戶是一名女士，她在協和醫院做手術很著急，她的先生給保險公司打了預授權的電話，先生在電話中描述的是該女士要做一個婦科炎症方面的緊急手術，已經來不及提交醫療資料了，保險公司考慮到當時事態緊急也理解了客戶的需求，認為如果基於電話中這位先生提供的信息是可以認定屬於直付賠償範圍的，也就免去了中間調取醫療資料的環節，立即審批通過了支付預授權，但是沒有想到，等客戶做完手術，醫院跟保險公司交接直付理賠資料的時候，保險公司發現這個女士做的根本就不是電話中所說的子宮炎症的手術，而是輸卵管疏通的手術屬於不孕不育的治療屬於除外責任，於是保險公司向客戶發起了賠款追剿。基於這個案例，我們想提醒各位業務夥伴，請客戶自己來撥打這個預授權的電話，我們不要在中間傳話，因為電話裡保險公司需要簡單詢問客戶的病情，我們並不是當事人，我們也描述不清楚。
第二，像這個案例一樣，萬一客戶有表述錯誤，甚至是故意隱瞞，而我們夾在中間傳話這個對於我們來說是很不利的，客戶也許會說我跟代理人根本就不是這樣說的，是代理人傳話傳錯了，一旦出事我們在中間說不清楚，所以請客戶自己來打這個預授權的電話，讓客戶對自己的表述負責。
前面我們講完了直付預授權，下面我們講講事後理賠，現在有很多高端醫療的保險公司都陸續開通了微信客戶端手機app，有些小額的事後理賠都可以在線上申請理賠的。
一種病例需要體現主訴症狀，首次發病日期，此外還有檢查報告，比如b超、ct、核磁等都需要提交檢查報告。另外單筆金額超過1萬元的，還需要提交身份證複印件，住院理賠需要提供的資料大體上跟門診一致，不同之處在於住院需要提交住院病例以及出院小結。
配鏡理賠需要提供的是
一，理賠申請表
二，正規眼鏡店的發票
三，醫院開具的驗光單
四，費用明細，明細中需包括眼鏡，鏡片的規格，型號，品牌和價格
五，質保卡
疫苗理賠需要提供的有
一，理賠申請表
二，發票原件
三，費用清單
四，疫苗處方
五，疫苗接種卡或接種記錄單
這裡再提示一下，有的客戶買的是疫苗套餐，這種套餐一般只有一個總數的發票，這種情況下，需要提交套餐的明細，能夠表明這個套餐都包含哪幾針，每針分別都是什麼時候打，然後每次打完針都需要留存好每一針的處方明細，費用明細提交理賠申請，理賠是打一針賠一針的錢，而不是一次性就把這個套餐的賠款支付了。
那麼我們看到不管是哪一類理賠，都需要提交理賠申請表，這個理賠申請表，各家保險公司不一樣，都有一個運營規則，裡邊有理賠申請表，下載打印填寫就可以了，同時還可以找到理賠指南，供大家參考。
理賠申請表該如何填寫呢？
其實各家保險公司的理賠申請表大致的內容都是這樣的，我們必填的項目是個人信息部分，注意一定要填寫郵箱，個人銀行賬戶信息，包括開戶行，賬號，戶名，這個戶名大家要注意，如果就診人是大人，那麼銀行卡就寫就診人本人的，如果就診人是小孩兒，銀行卡就寫主被保險人的也就是參保家長的銀行卡，最後別忘了簽名，如果就診人是小孩兒未成年人，那麼就由主被保險人來代替他簽名。理賠申請表中間的就診情況，這部分可以空著，不用寫，理賠資料收集好了，理賠申請表也填好了，那麼我們寄給誰呢？在這裡我們要注意，不是所有的理賠材料都是寄給保險公司，因為有很多保險公司都是把理賠服務委託給第三方的健康管理公司來做理賠，比如像bupa,msh理賠都是他們在做，所以要寄給他們，而不是寄給保險公司，但是像有的保險公司理賠是他們自己在做，比如安聯，太保安聯，中意，招商信諾，平安，復星聯合理賠可以直接寄給保險公司。注意在郵寄之前先把資料拍照留底，這樣方便以後查詢和溝通。
寄送地址請大家諮詢當地的高端醫療專員，如果對於事後理賠處理不太熟悉，也可以把理賠的單據交到當地的高端醫療工作人員，他們會進行理賠的受理。
如何查詢理賠進展呢？一般都是打保險公司的客服電話來進行查詢，打電話查詢時，保險公司為了保護客戶隱私，一般都會先詢問客戶的個人信息，例如姓名，生日，保單號，家庭住址，聯繫電話，回答無誤後才會為客戶查詢理賠情況。
常見的事後理賠問題有
一，客戶銀行賬號有誤，理賠款無法支付
二，理賠資料不全，需要補充
三，既往症除外
四，保單的約定的其他除外責任
關於既往症的定義，我們在這裡也為大家列明瞭一下，簡單來說就是已經看過的病或者就算沒看過，但是其實已按照常理應該知道是有這個病，都算是既往症，感冒發燒拉肚子這種常規門診不算，但是比如說發展的稍微嚴重一些了，比如說像肺炎就要告知了就算是既往症了。再比如一些常見的像結節，增生，囊腫，息肉，月經不調，子宮內膜炎，慢性胃炎，慢性三高，痔瘡等等，其實都是既往症，也是我們理賠過程中既往症理賠糾紛的重災區，基本上都是這些疾病。常見的除外責任，我也給大家列了一下，簡單來說就是不孕不孕，發育不良，先天性疾病，美容滋補類的中藥材都是最常見的除外責任。
高端醫療的理賠分為直付和事後理賠，並且有些特定的項目需要做預授權，事後理賠還分為小額線上自助理賠以及線下理賠，希望今天的內容對您有所幫助，也歡迎您關注留言互動轉發共享，謝謝！
