病例分享人：王婧
單位：南京市中心醫院
來源：愛優醫
病情簡介
69歲女性，十餘年前起多次測血壓＞140/90 mmHg，最高200/100 mmHg，服纈沙坦40 mg QD控制在150/90 mmHg左右（自測左上肢）。因氣溫下降，頭昏、頭痛，血壓波動就診。有早發高血壓病、2型糖尿病家族史。
體格檢查
BP 153/87 mmHg（左上肢），BP 182/92 mmHg（右上肢），BMI 29.3 kg/m2，腰圍85 cm，體型肥胖，心率57次/分，律齊，餘無陽性體徵。
輔助檢查
TC 5.2 mmol/L，LDL-C 3.74 mmol/L，HbA1C 6.7%，OGTT 120′，GLU 11.6 mmol/l。24小時尿鈉717.5 mmol/24h。動脈血管B超頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成（IMT1.0 mm）；雙下肢動脈粥樣硬化伴斑塊。
思考
入院多次測量雙上肢血壓不等，相差20-30 mmHg，考慮是否鎖骨下動脈盜血綜合徵。
進一步檢查
頸動脈CTA：雙側頸內動脈海綿竇段鈣化性斑塊，管腔輕度狹窄；雙側鎖骨下動脈無明顯狹窄。頭顱+頸椎MRI+MRA：多發腔梗、缺血灶；左側胚胎型大腦後動脈；頸椎間盤突出；雙側椎動脈纖細。ESR及自身免疫無異常。不支持上述病因。
診斷
高血壓3級（很高危），2型糖尿病，腔隙性腦梗塞，高脂血症。
病例特點
老年，肥胖，高鹽飲食，伴T2DM、腦梗塞、高脂血症，治療需綜合考慮。RASi+利尿劑是高鹽攝入高血壓患者的優選降壓方案；高血壓合併糖尿病患者降壓目標值為130/80mmHg，藥物上首先考慮使用ACEI或ARB，可加用利尿劑、或二氫吡啶類CCB。
治療方案
培哚普利吲達帕胺 4 mg/1.25 mg QD；非洛地平緩釋片 5 mg BID；阿託伐他汀 20 mg QN；腸溶阿司匹林100 mg QD；二甲雙胍 500 mg BID
隨訪
專家點評
吳海英教授
雙上肢壓差相差29 mmHg，要排除鎖骨下動脈狹窄。病因有大動脈炎，多見於年輕女性貧窮落後的地區、從年齡看可能性不大。主動脈夾層支架後有時會不可避免壓迫鎖骨下動脈導致雙上肢血壓不對稱，患者無相關病史，故考慮和年齡、血壓控制差、動脈硬化有關。另外，從尿鈉結果看其每日服用40幾克鹽，鈉的攝入和從小的飲食習慣有關係，地域性明顯，要調整飲食習慣很難，應用利尿劑降壓效果好。
謝良地教授：
從處理結果看，血壓降下來之後雙上肢血壓差別不大，CT和MRA沒有太大問題，測量雙上肢是否同時、是否有誤差，可以超聲去探查雙側腋動脈、鎖骨下、頸動脈，如果看見異常的血流頻譜再找一下更好。
王繼光教授：
最好能臥位進行同步的四肢血壓測量。如果不能同步測量雙上肢血壓，解決方法是測量四次，先測量左側再測量右側，再反過來，測完右側再測左側，取平均值，能比較準確的來進行判斷，而且下肢動脈的狹窄需排除。住院患者留取24小時尿鈉更準，而且還可以做用藥前後的24小時尿鈉排洩對比。另外，兩側血壓不一致，應該用高的一側去測量血壓以及做動態血壓。
張新軍教授：
病案很有代表性，做了很多患者管理工作，臨床上對類似的患者能夠提出針對個體特徵的治療方案以更好管理。
