2018年5月31日，北京，西城区月坛北小街。
新组建的国家医疗保障局正式挂牌，胡静林出任局长。国家医保局作为首个国家层面的独立医疗保障机构开始进入公众视野，与国家卫健委一起，承担起13亿人对医保、医疗、医药三医联动的期盼。
2019年3月3日，北京，人民大会堂。
国家医保局局长胡静林第一个走上“部长通道”接受采访，并表示今年将启动2019年医保目录调整工作，预计9月完成。此次调整频率史上最短，这不仅意味着医保目录调整有望常态化，更表明由医保主导的医改时代正稳步迈入快车道。
国家医保局是一个统合医保基金管理、集合定价权与采购权的“超级买方”，更是一个“敢啃硬骨头，敢挑重担子”的医改深水区破局者。从17种抗癌药进医保、4+7带量采购、再到医保目录调整，30个试点城市推进DRG付费改革，国家医保局挂牌一周年以来，每一次发声、每一项举措，都是在——
深水区探路，但却步步为营。
一、探路带量采购，实现医保支付标准的关键突破
确切地说，带量采购落地的钟声，是在去年11月份敲响的。
2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》，确定了按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路。紧接着2018年11月15日，11个试点地区委派代表组成的联合采购办公室在11月15日发布了《4+7城市药品集中采购文件》。2018年12月06日，11个城市的国家集中采购正式进行议价，确定了31个药品品种的采购厂家及采购价格，25个中选品种平均降幅达52%，最高降幅为96%。2019年1月1日，国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（以下简称2号文件），重点明确了带量采购、以量换价、招采合一、保证使用等多项基本原则。到今年4月1日，11个试点城市已经全面启动，截止4月14日24点，25个中选品种在11个试点地区采购总量达到了4.38亿片/支，总金额达到5.33亿，完成约定采购总量的27.31%，完全超出预期。
1、医保支付标准的关键性突破
4+7带量采购的影响，有多大？自12月6日31个品种中标价格公布后的一周内，医药类上市企业集体崩盘，市值缩水达5000亿。
为何此次国家带量采购能产生如此巨大的影响？细分来看，与以往相比，此次带量采购在以下几个方面做了重大改善与突破。
一是公开采购数量；二是量价真正挂钩；三是切实履行合同；四是自觉信守承诺；五是预付药品货款；六是权责相称并确保一致；七是企业自主报价；八是采购价与支付价协同。
而这之中围绕医改支付标准的两项突破，无疑是具有开创意义的。
首先预付药品货款。医保通过新增药品采购预付总价30%的货款，来意图减少拖欠，降低供应企业及生产厂商的资金压力。但要完全达到减少拖欠的预定目标，还需要有相应的措施。毕竟有没有资金只是硬件，能不能做到真正减少拖欠，还得看有没有减少拖欠的机制软件。
再来看，采购价与支付价的协同。在3月5日国家医保局发布的“4+7带量采购”配套文件中明确表示，中选价为医保支付标准；非中选品种高于中选价两倍的，按原价格下调30%为医保支付标准，高于中选价两倍之内的，直接以中选价为标准，2-3年为调整期，在调整期内价格逐渐回落至中选价。
医保支付改革一直被认为是降低药价，并重构供方激励结构的关键命门。而此次医保对于非中选品种的支付价格均低于实际采购价格，无疑是倒逼非中选品种自行降低价格。
2、待解的问题——建立科学合理的价格形成机制
近日，一份由14个省份医药行业协会联名发布的《关于审慎推进新一轮药品集采试点工作的建议报告》引发业内极大震动。与国家乘胜追击的态势不同，14省行业协会则认为带量采购将对医药市场产生连锁反应，一方面，在缺乏过渡期的前提下，中标企业价格大幅下降，未中标企业则“人人自危”，行业震动则在所难免。另一方面医生会陷入被中标品种绑架的困境，用药选择范围急剧减小。
同时，在药店环节，中标企业在医院内外的供货价格不同，导致“同品不同价”几乎成为无解之题，极易导致医药场景处于不进则退的尴尬境地。
而一切问题的根源，都在于我国尚未建立起科学合理的药品价格形成机制。中国药改多年，不管在发改委定价时期，还是通过药占比等政策干预，最后都陷入了“降价死”的怪圈中，说到底还是没有形成良性的生态机制。
这一次集中带量采购，只靠竞争降价，并未能建立科学合理的药品价格形成机制来精准调价。2号文件已经提出“探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制”，相信，未来随着试点经验的不断丰富，集采机制的不断完善，国家带量采购将为我国药品、耗材采购打开全新局面。
二、探路医保目录，促进药物经济评估体系萌芽
国家医保局局长胡静林于今年两会期间表明，将启动2019年医保目录调整工作；2019年3月13日即对外发布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》；4月17日，正式公布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，前后不到40天，医保目录调整工作便步入正轨，
“雷厉风行”怕是已成为国家医保局的代名词。 同样步入快节奏的还有医保准入环节。要知道，从2009年版到2017年版，医保目录的两次调整相隔八年之久。而国家医保局已于2018年10月将17种抗癌药纳入医保目录，2019年再次开启医保目录调整工作，如此短的调整频率，坊间自然一时间议论不止，业内人士认为，医保目录调整常态化趋势明显，将显著影响药品销售的增长路径。
1、药物经济学评估体系的萌芽
药物经济学评估体系是国际通用卫生决策工具，一些发达国家已经运用。主要用在药物评估选择，具体包括新药审批、药品定价、药品目录等药品管理层面上，给临床用药提供一个决策依据。
2017年医保药品目录准入谈判时，首次引入药物经济学等综合卫生技术评估方法，并成功延用至去年纳入医保目录的17种抗癌药品谈判。而这17种抗癌药，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格36%，卫生技术评估发挥作用显现。
此次医保目录调整，国家医保局也明确表示，将使用药物经济学的方法进行评估。 并同时考虑药品的临床效果（尤其与目前目录中已有药品相比）、以及竞争格局（同靶点活治疗领域关键要素），最终根据基金支付能力适当扩大医保目录范围，努力实现药品结构更加优化，医保资金使用效益更高。
三、探路DRG付费，撬动医改的核心杠杆
某种意义上来说，4+7带量采购之后，DRG作为精细化支付工具推出试点实为意料之中。
实际上，中国有关DRG的探索已近30年，先是自下而上的地方试点，后渐次演变为自上而下的国家战略，然而在很长一段时间里，DRG复杂的机制设计与参与各方的明显博弈，令其的推进变得异常艰难，直到国家医保局的出现。
2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，明确试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进实践路径，制定并完善全国基本统一的DRG付费政策、流程和技术规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。 2019年5月20日，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，明确30个试点城市，并确定了试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，通过支付方式改革，促进医疗服务供给侧改革，强化医保标准化、精细化管理。都说医保是重构供方激励结构的关键命门，而DRG就是撬动这扇命门的杠杆。DRG付费模式通过将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，让医生唯有控制非人力成本、采用性价比高的药品才能实现收入最大化；药企唯有生产、销售性价比高的药品才能赚钱。
DRG的优势众所周知，难点在于如何进行本土化。不同地区的经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同，决定了DRG的分组设置不能脱离各地的实际情况。而中国地域之间差异极大，如何让DRG在每一区域都落地听声，国家医保局给了自己三年时间，我们拭目以待。
四、探路未来，未解决的问题将是改革重点
招采、准入、支付，成立一年来，国家医保局已将自己的触角延伸到了医改每一个关键领域。都知道医改很难，如钢丝上跳舞，如深水区探路，但医保局却步步为营、甚至步步杀机，直接拉开了医保主导医疗改革时代的序幕。 未来，医保局或许又将在哪几个方面发力？产业格局又将迎来怎么样的变化？
1、展望国家医保局未来发力点
第一，医保直接预付货款：本次带量采购医保将预付30%的药品货款给医院。未来随着带量采购的成熟，不排除医保局尝试医保直接预付货款给企业的可能，同时预付的货款比例也有可能出现小幅提升。
第二，集中采购多元化：采购主体将包括多城市联合体、省集中采购。至于医联体采购，医保部门正在通过医保信息平台建设（投资3亿，已经启动）和参与紧密型县域医共体集中采购，逐步推进。
2、未来医药产业格局展望
第一，药品集中带量采购将是药品生产企业面对的最大市场。国产过评仿制药的数量正在逐步增加。2018年12月22日，全国需要做一致性评价的药品品种近2万个，只过评132个。到2019年3月底，则过评240个。预计下一步集中带量采购，品种将会大幅度增加。留在集中采购之外的药品市场，会越来越小。
第二，关注成本数据，产品组合销售将成为趋势。由于DRG是按照每一个相似病组的固定额度支付，医院必须考虑成本，药企原先参考的药品销量数据意义大为下降。同时，DRG让药企的销售从仅单个产品销售，向一组产品销售来转变。因而某一组病种的成本数据，对药企的参考价值更大。
第三，行业集中度将明显提高。一致性评价和集中带量采购带来的技术与经济的双重冲击，将明显改变我国药品生产企业多、小、散和仿制药多、小、低的局面，再加上两票制得持续发酵，行业集中度将显著提高。
關鍵字: 医改 医保支付标准 国家医保局局长胡静林
