肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占全球肝癌一半以上的比例。肝癌全称是肝细胞癌，其起病隐匿，早期症状不明显，多数人就诊时已为晚期，失去手术机会，预后很差。
对所有的肝癌患者，优先考虑根治性治疗。但根治性治疗一般只适用于早期患者，包括切除、移植及对于小病灶的消融疗法。而局部治疗通常用于不能进行外科手术根治性治疗的患者，或作为联合疗法达到根治的目的，局部治疗方法大体上分为消融治疗、动脉介入治疗和放疗。
此外，全身系统治疗是肝癌治疗的主力军。肝癌细胞对化疗药不敏感，化疗效果不理想。而随着医学技术的发展，肝癌靶向治疗获得了巨大的进展，多种靶向药和免疫治疗药物获批，给肝癌患者的长期生存带来了新的希望！
2020年新版NCCN肝癌治疗指南用药指导
既然这么多靶向药和免疫药物获批，那么它们治疗肝癌的先后顺序如何呢？其实，先用谁，后用谁，大有讲究！2020年新版美国NCCN指南已经出炉，我们来看看指南如何指导治疗的。
2020 V1版肝癌NCCN指南
肝癌一线治疗
首选方案
△索拉非尼（肝功能为Child-Pugh A级[1类证据]或B7级）
△仑伐替尼（仅适用于肝功能为Child-Pugh A级的患者）（1类证据）
△阿特珠单抗+贝伐单抗（仅适用于Child-Pugh A级）
用于某些情况的方案
△纳武利尤单抗（如果不适合使用酪氨酸激酶抑制剂[TKIs]或其它抗血管生成药物）（2B类证据）
△FOLFOX化疗（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂，2B类证据）
疾病进展的后续治疗
△瑞格非尼（仅适用于肝功能为Child-Pugh A级的患者）（1类证据）
△卡博替尼（仅适用于肝功能为Child-Pugh A级的患者）（1类证据）
△雷莫芦单抗（仅适用于AFP≥ 400ng/mL的患者）（1类证据）
△仑伐替尼（仅适用于肝功能为Child-Pugh A级的患者）
△纳武利尤单抗（适用于肝功能为Child-Pugh A级或B级的患者）
△纳武利尤单抗+伊匹单抗（仅适用于肝功能为Child-Pugh A级的患者）
△索拉非尼（肝功能为Child-Pugh A级或B7级的患者）
△帕博利珠单抗（仅适用于肝功能为Child-Pugh A级的患者）（2B类证据）
△拉罗替尼和恩曲替尼（NTRK基因融合阳性）
肝癌获批的新药大盘点！
Sorafenib (索拉非尼，多吉美)
索拉非尼是一种口服多靶点激酶抑制剂，靶点主要有VEGFR-1/2/3、RET、FLT3、BRAF等。索拉菲尼可以直接抑制肿瘤细胞增殖，也可以作用于VEGFR和PDGFR来抑制新生血管的形成和切断肿瘤细胞的营养供应，从而遏制肿瘤生长。（每日口服2次，肝癌一线、二线治疗）
lenvatinib (仑伐替尼，乐卫玛)
仑伐替尼是一种口服多靶点激酶抑制剂，主要靶点包括血管内皮生长因子受体VEGFR1-3，成纤维细胞生长因子受体FGFR1-4、血小板衍生生长因子受体PDGFR-α、cKit、Ret等，通过阻止肿瘤形成需要生长的新血管起作用。（每日口服1次，一线、二线治疗）
regorafenib (瑞戈非尼，拜万戈)
瑞格非尼是一种口服多靶点激酶抑制剂，可抑制VEGFR-1/2/3、TIE-2、BRAF、KIT、RET、PDGFR和FGFR。其结构与索拉非尼相似，可阻断肿瘤血管生成，也可靶向癌细胞表面的几种蛋白质来阻止癌细胞的生长。（每日口服1次，索拉菲尼耐药后治疗）
Cabozantinib(卡博替尼)
卡博替尼（Cabozantinib）是一种小分子多靶点激酶抑制剂，可靶向VEGFR、MET、NTRK、RET、AXL和KIT等9个靶点，它有一个为广大病友熟知的代号"XL184"，还因为其靶点众多，而获得了一个“万金油”的称号，获批治疗的癌症包括：肝癌、肾癌、甲状腺癌。（每日口服1次，索拉菲尼耐药后治疗）
Ramucirumab（雷莫芦单抗）
雷莫芦单抗是一种血管生成抑制剂，它是一种血管内皮生长因子（VEGF）受体2拮抗剂。VEGFA/VEGFR-2是诱导血管生成的主要通路，雷莫芦单抗通过特异性结合该位点，可以阻止VEGF受体的配体VEGF-A、VEGF-C和VEGF-D与VEGFR-2结合，从而阻止VEGFR-2的激活，切断血管生成路径，阻止肿瘤营养供应，进而诱导癌细胞死亡。
免疫治疗药物
免疫治疗药物通过靶向阻断PD-1/PD-L1细胞信号通路来帮助人体免疫系统恢复攻击癌细胞的功能（PD-1和PD-L1是存在于人体免疫细胞和某些癌细胞的蛋白质，二者相互作用会使得癌细胞躲避免疫系统的攻击）。
派姆单抗、纳武单抗
Pembrolizumab（派姆单抗，帕博利珠单抗，Keytruda）和Nivolumab（纳武单抗，纳武利尤单抗，Opdivo）是靶向PD-1的药物。通过阻断PD-1，可以增强对癌细胞的免疫反应，可以缩小一些肿瘤或减缓其生长。获批用于之前接受过靶向药物索拉非尼（多吉美）治疗后进展的肝癌患者。
纳武单抗+伊匹单抗
另外，纳武利尤单抗+伊匹单抗也获批于肝癌治疗，伊匹单抗是ＣTLA-４抑制剂。双免疫疗法Opdivo+Yervoy一直是癌症治疗的黄金组合，该组合已获批于：黑色素瘤、肾癌、肝癌、结直肠癌四种癌症。
阿特珠单抗+贝伐单抗
PD-L1单抗阿特珠单抗联合抗血管生成抑制剂贝伐单抗的组合方案已经向美国FDA和中国NMPA提出一线治疗肝癌的申请，用于治疗尚未接受过全身性治疗的无法切除的肝细胞癌（HCC）患者。我们期待早期获批！
爱诺美康提醒您：
目前，晚期肝癌的治疗药物越来越多。仅一线治疗就已经增加到4个用药方案，而几年前，只有索拉非尼一个靶向药。这两年随着多个靶向和免疫治疗药物的上市，一线治疗耐药后的肝癌患者也有了更多治疗机会！
- 一线选择化疗耐药后，可以选择：索拉非尼或者仑伐替尼；
- 索拉非尼耐药后，可以选择：瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗或者纳武单抗联合伊匹单抗；
- 一线未使用免疫药物治疗耐药后，可以选择：纳武单抗单药、派姆单抗单药或者纳武单抗联合伊匹单抗治疗；
- 广谱抗癌药拉罗替尼和恩曲替尼也是后线治疗选择，请记得检测NTRK融合突变。
其中，卡博替尼和雷莫芦单抗暂时在国内还未上市。
此外，2019年8月16日，美国FDA已经授予Keytruda(派姆单抗)与仑伐替尼( lenvatinib )组合疗法突破性疗法认定，用于一线治疗不能局部治疗的晚期不可切除的肝细胞癌(HCC)患者。
还有很多肝癌的组合治疗方案研究正在进行中，如阿特珠单抗+卡博替尼，德鲁单抗+tremelimumab，希望能早日获得这些研究结果，肝癌患者将有更多选择，我们拭目以待！
