醫脈通導讀
自上一本指南（2000年 “NTM病診斷與處理指南”）已過去20年，為進一步規範我國NTM病的診斷和治療，中華醫學會結核病學分會在原指南的基礎上，結合我國2012年 “NTM病診斷與治療專家共識”、美國胸科學會2020年 “NTM病治療指南”和英國胸科學會2017年 “NTM肺病管理指南”，並參考國內外的研究成果與診治經驗，徵求國內專家學者的意見和建議，制定了2020版指南。
非結核分枝桿菌（NTM）是指除結核分枝桿菌複合群和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌總稱。迄今為止，共發現NTM菌種190餘種，其中大部分為寄生菌，僅少部分對人體致病，屬條件致病菌。
NTM的分類
根據菌群在試管內生長溫度、生長速度、菌落形態及色素產生與光反應的關係將NTM分為2大類4小類，緩慢生長分枝桿菌（包括光產色菌、暗產色菌、不產色菌）及快速生長型分枝桿菌（在3~5天內有肉眼可見菌落，多數1周內生長旺盛）。
鳥分枝桿菌符合群（MAC）（不產色菌）是發現的新菌種或亞種最多的分枝桿菌，其有10餘個亞種，其中之一的鳥分枝桿菌又可分為4個亞種。
隨著基因分型技術的不斷完善，以後還會陸續發現新的NTM菌種及亞種。
流行病學
從現有資料來看，一些國家和地區（包括我國）的NTM病發病率和患病率呈上升趨勢。我國的數據顯示，NTM分離率由1979年的4.3%上升至2000年的11.1%，到2010年的22.9%。NTM病增加的具體原因尚不清楚，可能是與檢測技術的進步及醫生對NTM疾病認識的提高有關，還可能與人口老齡化、免疫抑制人群增多、長期服用抗菌藥物及免疫抑制劑、環境暴露的增加以及存在人與人之間的傳播有關。
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NTM患病的危險因素包括：
宿主因素：有肺部基礎疾病（包括肺結核、支氣管擴張、慢阻肺、囊性纖維化、塵肺、原發性纖毛運動障礙、 α1‑抗胰蛋白酶缺乏症、 過敏性支氣管肺麴黴病、 胸廓畸形、 胸部腫瘤及肺移植術後等）更易患NTM病，除此之外，支氣管纖毛運動受損、胃食管反流、類風溼關節炎、維生素D缺乏症、營養不良及免疫受損的人群均更易患病。
藥物因素：免疫抑制劑（如吸入性糖皮質類固醇、TNF‑α抑制劑、器官移植後使用的免疫抑制劑、腫瘤化療藥物等）、阿奇黴素、某些吸入性抗生素、質子泵抑制劑等可使患者易患NTM病。其中，阿奇黴素同樣是治療NTM病的常用藥物。
環境因素：NTM在環境中無處不在。
發病機制
NTM可通過呼吸道、 胃腸道、 皮膚等途徑侵入人體，在一些特殊的環境下，如慢阻肺等高危因素的患者感染NTM後，由於機體免疫力功能衰減而不能有效控制NTM感染時，便會進展為NTM病。當HIV感染者CD4+T細胞降至50個/μL以下，或IFN-γ、IL-12合成與反應通路中某些基因突變時，可進展為播散性NTM病。
其致病過程與結核病相似，但機體抗NTM免疫反應分子機制還未完全闡明。
病理變化
NTM與結核分枝桿菌在體成分和抗原上多具共同性，但其毒力較結核分枝桿菌弱。NTM病的病理改變與結核病相似，二者很難鑑別，但NTM病的機體組織反應較弱，其病變程度相對較輕，乾酪樣壞死較少，纖維化常見。
臨床表現
NTM病為全身性疾病，主要侵犯肺組織，但全身各個器官系統皆可罹患。
NTM肺病是最常見的NTM病，其可發生於任何年齡，但女性、老年更為常見，尤其是絕經期婦女。其臨床表現與結核病類似，包括全身中毒症狀和局部損害，但全身中毒症狀等較肺結核病輕。部分患者長期無明顯症狀；有些可能僅有咳嗽、咳痰；有些患者病情進展較快，會出現咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、氣喘、盜汗、低熱、乏力、消瘦及萎靡不振等。
NTM還可累及淋巴結、皮膚、骨關節等部位引起炎症，若進展為全身播散性NTM病，則可能出現發熱、體重減輕、夜間盜汗、腹痛、腹瀉及消化不良等症狀。
實驗室檢查
不同臨床標本所分離培養到的NTM菌株臨床意義有所不同，來自血液、淋巴結、骨髓、肝臟、腎臟和脾臟等來源的標本分離到NTM往往意味著致病菌，而痰液、誘導痰、支氣管沖洗液及支氣管肺泡灌洗液等呼吸道標本分離的NTM要排除標本汙染或呼吸道定植的可能。
若檢測的目的是為了診斷，則要求留取多份標本（不能同一天），臨床標本應在採集24 h內進行檢測（若不能及時處理，應置於4℃保存）。且不能使用口咽拭子或血清學檢測結果診斷NTM病。
若考慮是NTM病，在留取標本期間要避免服用抗菌藥物，尤其是大環內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶及利奈唑胺等藥物，如果患者正在使用這些藥物，建議必要時停藥至少2周後再採集標本。
目前培養仍是檢測NTM最靈敏的技術之一，固體培養和液體培養聯合使用可提高培養的陽性率。
菌種鑑定是對NTM病的精準診斷，其中直接同源基因或序列比較方法是菌種鑑定的“金標準”。但並不是所有分離到的NTM都需要進行後續的菌種鑑定，如培養分離到菌量很低、產色的快速生長型分枝桿菌時，幾乎可以判定不是致病菌，不必開展進一步的菌種鑑定。
影像學表現
NTM 肺病的影像學表現多種多樣，且缺乏特異性；影像學主要有2種類型：纖維空洞型和結節性支氣管擴張型，但兩者的表現可相互重疊。
X線胸片表現以片狀炎性陰影、單發或多發薄壁空洞、纖維硬結灶、軌道徵、蜂窩狀陰影等多見，球形病變、胸膜滲出、心包積液等相對少見。病變多累及雙肺上葉尖段和前段、右肺中葉及左肺舌葉。
胸部CT顯示NTM肺病的肺部、支氣管、胸膜、淋巴結等病灶。NTM肺病的CT多表現為結節影、斑片及小斑片樣實變影、空洞影、支氣管擴張影、樹芽徵、 磨玻璃影、線狀及纖維條索影、肺氣腫、肺體積縮小等，胸膜肥厚粘連、心包受累、縱隔淋巴結腫大少見，且通常多種病變形態混雜存在。以多發、薄壁空洞為多見，以上葉多見，且貼近胸膜、伴局部胸膜增厚，而單發、厚壁空洞少見。結節影以小葉中心小結節為主，也可為大結節影，結節邊緣模糊。支氣管擴張可呈柱狀及囊狀，呈多發性、多灶性，以右肺中葉、左肺舌葉多見；小葉中心結節影與支氣管擴張影混合存在是NTM病較為常見的典型影像學表現。樹芽徵邊緣模糊，可伴有磨玻璃影、線樣陰影，以下肺葉為主，多見於MAC肺病。
NTM病的診斷
NTM病的診斷應通過臨床表現、影像學表現、病原學及病理檢查結果進行綜合判斷。
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疑似NTM病：
✔痰抗酸桿菌檢查陽性而臨床表現與肺結核不相符者；
✔痰或其他標本顯微鏡檢查發現菌體異常的分枝桿菌；
✔痰或其他標本中分枝桿菌培養陽性， 但其菌落形態和生長情況與結核分枝桿菌複合群有異；
✔痰或其他標本抗酸桿菌檢查陽性而結核分枝桿菌分子生物學檢查陰性者；
✔接受正規抗結核治療無效而反覆排菌的患者，且肺部病灶以支氣管擴張、多發性小結節以及薄壁空洞為主；
✔有免疫缺陷但已除外肺結核的肺病患者；
✔醫源性或非醫源性軟組織損傷或外科術後傷口長期不愈找不到原因者。
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NTM病：
無論NTM肺病、肺外NTM病或播散性NTM病，均需進行NTM菌種鑑定及藥敏試驗。
NTM肺病：具有呼吸系統症狀和（或）全身性症狀，經胸部影像學檢查發現空洞性陰影、多灶性支氣管擴張以及多發性小結節病變等，已排除其他肺部疾病，在確保標本無外源性汙染的前提下，符合以下條件之一者可診斷為NTM肺病：
✔2份分開送檢的痰標本NTM培養陽性並鑑定為同一致病菌，和（或）NTM分子生物學檢測均為同一致病菌；
✔支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液NTM培養和（或）分子生物學檢測1次陽性；
✔經支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查發現分枝桿菌病組織病理學特徵性改變（肉芽腫性炎症或抗酸染色陽性），並且NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性；
✔經支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查發現分枝桿菌病組織病理學特徵性改變（肉芽腫性炎症或抗酸染色陽性），並且1次及以上的痰標本、支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液中NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性。
肺外NTM病：具有局部和（或）全身性症狀，經相關檢查發現有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標本無外源性汙染的前提下，病變部位穿刺物或活檢組織NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性，即可診斷為肺外NTM病。
播散性NTM病：具有相關的臨床症狀，經相關檢查發現有肺或肺外組織與器官病變，血 NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性，和（或）骨髓、肝臟、胸內或腹內淋巴結穿刺物NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性。
NTM病的治療
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治療原則：
由於大多數NTM對常用的抗分枝桿菌藥物耐藥，考慮到其臨床治療效果多不確切以及治療所需費用和藥物不良反應，臨床醫生在決定是否治療時應權衡利弊、綜合判斷：
✔確診的NTM病需要進行抗分枝桿菌治療，尤其是痰抗酸染色陽性和（或）影像學有空洞的NTM肺病。
✔由於NTM的耐藥模式因菌種不同而有所差異，所以治療前的分枝桿菌菌種鑑定和藥敏試驗結果十分重要。
✔儘管藥敏試驗結果與臨床療效的相關性目前尚難以確定，但對於已經明確的相關性，如大環內酯類和阿米卡星耐藥與MAC病和膿腫分枝桿菌病療效相關性、利福平耐藥與堪薩斯分枝桿菌病療效相關性，在制定NTM病化療方案時應根據這些藥物的藥敏試驗結果選用藥物。
✔不同NTM病的用藥種類和療程有所不同。
✔不建議對疑似NTM病進行試驗性治療。
✔對 NTM 肺病患者應謹慎採用外科手術治療。
✔需對所有納入NTM病治療的患者積極開展藥物安全性監測和管理，及時發現、處理抗NTM藥物的不良反應。
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治療藥物：
表1 NTM病的治療藥物選擇
注：+++為較強的抗菌活性；++為一般的抗菌活性；+為較弱的抗菌活性；-為耐藥
指南全文鏈接：
http://guide.medlive.cn/guideline/22032
以上內容摘自：中華醫學會結核病學分會. 非結核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2020, 43(11):918-946.
