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随着2019年新型冠状病毒（COVID-19）在全球范围内蔓延，大家越来越认识到具有潜在心血管风险的人可能会受到不同程度的影响。一系列病例研究表明，心律不齐、心肌病和心搏骤停是COVID-19患者的终末事件。此外，人们担心心血管疾病的药物治疗可能加重COVID-19病情，基于此临床背景，引起人们关注的是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）的潜在有害作用。
目前业内专家学者对是否应用ACEI/ARBs的观点不一。此前在《柳叶刀呼吸医学》上发表的一篇Letter中，研究人员提出ACE抑制剂和ARBs可能会增加发展为严重COVID-19的风险。冠状病毒通过ACE2与靶细胞结合，当患者服用这些药物时，可使ACE2的表达增加。
然而，鉴于目前没有临床证据表明药物和患病风险之间存在联系，美国心脏协会、美国心脏病学院以及美国心力衰竭协会于3月18日在NEJM 期刊荟萃（NEJM journal watch）发表的联合声明中指出：COVID-19的患者如果患有高血压、心力衰竭或缺血性心脏病，不应停止服用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）。
5月1日，Mandeep R. Mehra等学者发表于NEJM的一项最新研究中，在回顾来自亚洲、欧洲和北美的169家医院的近9000例COVID-19患者数据中发现，潜在的心血管疾病与COVID-19住院患者的院内死亡风险增加相关，但并未发现ACEI与ARB与潜在死亡相关。这项大规模观察性研究为COVID-19患者应用ACEI和ARB的安全性提供了相关证据。
严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2），即COVID-19的病原体，已显示通过使用血管紧张素转化酶2（ACE2）作为其细胞受体进入宿主。ACE2是一种膜结合的氨基肽酶，广泛存在于人类中，并主要在心脏、肠、肾和肺泡（II型）细胞中表达。ACE2在RAS系统可作用于Ang 1-7使血管扩张、血压下降和抗心肌纤维化，而新型冠状病毒进入体内与人细胞表面ACE2结合，使其数量减少、功能下降。ACEI和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）可能增加ACE2的表达，并已在大鼠心脏中显示出来，因此，可能使COVID-19患者感染加重。也有人提出，ACEI可抵抗ACE2的抗炎作用。但体外研究尚未显示，ACEI对ACE2功能的直接抑制活性。鉴于此，Mandeep R. Mehra等进行了进一步验证。
研究使用来自亚洲、欧洲和北美的169家医院的观察性数据库，评估2019年12月20日~2020年3月15日的COVID-19住院患者的心血管疾病和药物治疗与院内死亡的关系。在“手术结果协作”注册表中记录2020年3月28日前的院内死亡或出院后存活者情况。
表1. COVID-19存活和死亡患者住院期间的心血管药物治疗
结果显示，在分析时出院的8910例COVID-19患者中，共有515例在医院死亡（5.8％），8395例出院后存活。研究发现，与院内死亡风险增加独立相关的因素是年龄大于65岁（死亡率为10.0％ vs. ≤65岁死亡率为4.9％；OR=1.93；95％CI：1.60~2.41），冠状动脉疾病（10.2％ vs. 无疾病者为5.2％；OR=2.70；95％CI：2.08~3.51），心力衰竭（15.3％ vs. 无心力衰竭者5.6％；OR=2.48；95％CI：1.62~3.79），心律失常（11.5％ vs. 无心律失常者5.6％；OR=1.95；95％CI：1.33~2.86），阻塞性肺疾病（14.2％ vs. 无疾病5.6％；OR=2.96；95％CI：2.00~4.40）和目前吸烟（9.4％ vs. 既往吸烟者或不吸烟者5.6％；OR=1.79；95％CI：1.29~2.47）。同时，研究发现，使用ACEI抑制剂（2.1％ vs. 6.1％；OR=0.33；95％CI：0.20~0.54）或使用ARBs（6.8％ vs. 5.7％；OR=1.23；95％CI：0.87~1.74）均无院内死亡风险增加的相关性。
图1.基于多变量Logistic回归分析的院内死亡独立预测因素
因此，这项研究证实了既往观察结果，提示在COVID-19住院患者中，潜在的心血管疾病与院内死亡风险增加相关。但结果并未证实既往关于在这种临床背景下ACE抑制剂或ARB与医院内死亡的潜在不利关联。
参考资料：
1.https://www.jwatch.org/na51158/2020/03/18/patients-with-covid-19-should-continue-ace-inhibitors-and
2.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007621 query=featured_home
（来源：每日医线）
