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隨著2019年新型冠狀病毒（COVID-19）在全球範圍內蔓延，大家越來越認識到具有潛在心血管風險的人可能會受到不同程度的影響。一系列病例研究表明，心律不齊、心肌病和心搏驟停是COVID-19患者的終末事件。此外，人們擔心心血管疾病的藥物治療可能加重COVID-19病情，基於此臨床背景，引起人們關注的是血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）的潛在有害作用。
目前業內專家學者對是否應用ACEI/ARBs的觀點不一。此前在《柳葉刀呼吸醫學》上發表的一篇Letter中，研究人員提出ACE抑制劑和ARBs可能會增加發展為嚴重COVID-19的風險。冠狀病毒通過ACE2與靶細胞結合，當患者服用這些藥物時，可使ACE2的表達增加。
然而，鑑於目前沒有臨床證據表明藥物和患病風險之間存在聯繫，美國心臟協會、美國心臟病學院以及美國心力衰竭協會於3月18日在NEJM 期刊薈萃（NEJM journal watch）發表的聯合聲明中指出：COVID-19的患者如果患有高血壓、心力衰竭或缺血性心臟病，不應停止服用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）。
5月1日，Mandeep R. Mehra等學者發表於NEJM的一項最新研究中，在回顧來自亞洲、歐洲和北美的169家醫院的近9000例COVID-19患者數據中發現，潛在的心血管疾病與COVID-19住院患者的院內死亡風險增加相關，但並未發現ACEI與ARB與潛在死亡相關。這項大規模觀察性研究為COVID-19患者應用ACEI和ARB的安全性提供了相關證據。
嚴重急性呼吸系統綜合徵冠狀病毒2（SARS-CoV-2），即COVID-19的病原體，已顯示通過使用血管緊張素轉化酶2（ACE2）作為其細胞受體進入宿主。ACE2是一種膜結合的氨基肽酶，廣泛存在於人類中，並主要在心臟、腸、腎和肺泡（II型）細胞中表達。ACE2在RAS系統可作用於Ang 1-7使血管擴張、血壓下降和抗心肌纖維化，而新型冠狀病毒進入體內與人細胞表面ACE2結合，使其數量減少、功能下降。ACEI和血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）可能增加ACE2的表達，並已在大鼠心臟中顯示出來，因此，可能使COVID-19患者感染加重。也有人提出，ACEI可抵抗ACE2的抗炎作用。但體外研究尚未顯示，ACEI對ACE2功能的直接抑制活性。鑑於此，Mandeep R. Mehra等進行了進一步驗證。
研究使用來自亞洲、歐洲和北美的169家醫院的觀察性數據庫，評估2019年12月20日~2020年3月15日的COVID-19住院患者的心血管疾病和藥物治療與院內死亡的關係。在“手術結果協作”註冊表中記錄2020年3月28日前的院內死亡或出院後存活者情況。
表1. COVID-19存活和死亡患者住院期間的心血管藥物治療
結果顯示，在分析時出院的8910例COVID-19患者中，共有515例在醫院死亡（5.8％），8395例出院後存活。研究發現，與院內死亡風險增加獨立相關的因素是年齡大於65歲（死亡率為10.0％ vs. ≤65歲死亡率為4.9％；OR=1.93；95％CI：1.60~2.41），冠狀動脈疾病（10.2％ vs. 無疾病者為5.2％；OR=2.70；95％CI：2.08~3.51），心力衰竭（15.3％ vs. 無心力衰竭者5.6％；OR=2.48；95％CI：1.62~3.79），心律失常（11.5％ vs. 無心律失常者5.6％；OR=1.95；95％CI：1.33~2.86），阻塞性肺疾病（14.2％ vs. 無疾病5.6％；OR=2.96；95％CI：2.00~4.40）和目前吸菸（9.4％ vs. 既往吸菸者或不吸菸者5.6％；OR=1.79；95％CI：1.29~2.47）。同時，研究發現，使用ACEI抑制劑（2.1％ vs. 6.1％；OR=0.33；95％CI：0.20~0.54）或使用ARBs（6.8％ vs. 5.7％；OR=1.23；95％CI：0.87~1.74）均無院內死亡風險增加的相關性。
圖1.基於多變量Logistic迴歸分析的院內死亡獨立預測因素
因此，這項研究證實了既往觀察結果，提示在COVID-19住院患者中，潛在的心血管疾病與院內死亡風險增加相關。但結果並未證實既往關於在這種臨床背景下ACE抑制劑或ARB與醫院內死亡的潛在不利關聯。
參考資料：
1.https://www.jwatch.org/na51158/2020/03/18/patients-with-covid-19-should-continue-ace-inhibitors-and
2.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007621 query=featured_home
（來源：每日醫線）
