疫情大考：加快分級診療強基層進程
譽方醫管創始人兼首席諮詢師：秦永方
推進分級診療和強基層，始終是醫改重強音。由於大醫院虹吸效益越來越強，基層吸引人才困難，醫療服務能力不足，造成基層就診患者逐步下降，但是改革效果並不盡人意。一場突如其來的新冠肺炎疫情，必然加快推進分級診療強基層的進程。
1、 推進分級診療強基層難點有哪些？
基層醫療機構受重公衛輕醫療影響，因診療範圍、用藥和設備配置限制，醫療人才缺乏，導致醫療服務能力不足，還有就是醫保按照級別支付政策嚴重影響和制約，導致“分級診療”強基層目標不能有效落實。
（1） 影響推進分級診療強基層的社會因素。
主要包括城鎮化、大醫院虹吸、健康醫療需求變化三大因素。城鎮化加速，隨著交通便利發達，人員的流動到城鎮居住，居住生活地發生變化，以及農村打工人員常年外出，導致基層醫療機構服務人數下降。大醫院 “跑馬圈地”規模擴張，對人才、患者、醫保資金“虹吸效應”大幅度提升，影響強基層。健康醫療需求變化，人們的經濟收入提高，對醫療需求升級，就近大大醫院就醫升級，影響強基層。
（2） 影響推進分級診療強基層的限制因素。
限制因素主要包括，過分側重公衛考核，診療範圍限制、人才瓶頸等。醫改初期過分側重公衛考核，把所有人力、財力和精力投入公衛，甚至只做公衛不做醫療服務傾向，導致了醫療服務能力建設滯後甚至嚴重下降。診療範圍限制，基層醫療機構級別較低診療範圍受到嚴格限制，不是有能力和條件就可以開展醫療服務，基本用藥不能滿足人們對藥品的需求，醫療設備購置和配置受到購置限制，影響強基層。受多方面的限制，不能提供施展能力的平臺，醫生人才不願意下基層，擔心自己的業務荒廢，留不住人才成文困擾基層的難點。
（3） 影響推進分級診療強基層的醫保因素。
醫保支付結算政策，主要包括醫保預算管理、醫保均次費用考核、轉診政策等。醫保按照總額預算管理，參照歷史基數對基層醫療機構設置總額預算，由於基層多種因素影響導致預算總額不足，影響強基層。醫保按照均次費用支付，基層的均次費用較低，不是“同病同價”支付，基層醫療機構不敢接診大病，本可以診治的疾病只有推諉轉診上級，長此以往導致患者流失更加嚴重，影響強基層。醫保轉診政策，由於沒有建立有效的轉診機制，允許患者自由就醫，加之外地直報等，患者流向變化，導致醫保基支持基層力度下降，影響強基層。
2、疫情大考彰顯基分級診療基層的重要性
國家衛生健康委辦公廳《關於基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控中分類精準做好工作的通知》（國衛辦基層函﹝2020﹞177號）要求，各地要充分發揮縣域醫共體推進資源下沉的協同作用。疫情防控低風險縣（市、區）要抓緊推進緊密型縣域醫共體建設，進一步增強疫情防控和基本醫療衛生服務能力。疫情防控中、高風險縣（市、區）要強化牽頭醫院對基層醫療衛生機構的培訓和指導工作，對防控力量薄弱的基層醫療衛生機構及時安排支持、支援人員，充實基層防控力量，切實提高區域綜合疫情防控能力。依託區域遠程醫療促進優質資源向基層輻射下沉。可通過縣域醫共體加強對基層機構慢性病、特殊疾病用藥的配備，滿足居民就近用藥需求。鼓勵在基層疫情防控中推廣行之有效的中醫藥防治方案，充分發揮中醫藥的獨特優勢和作用。
3、醫共體整合醫療推進加速
2019年9月2日，國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室印發《關於推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫共體建設試點省，另有全國567個縣級單位，為緊密型縣域醫共體建設試點縣。疫情的影響，各地政府充分認識到區域醫療資源整合的重要性，醫共體建設迎來推進高潮期，對目前的醫院運營管理方式帶來三大沖擊。
總之，疫情的影響和衝擊，各級政府高度重視，醫共體建設進入快車道，醫保打包付費加速推進，成為醫改重要的“風向標”。
