近日，EPICOR Asia研究雙線開花，中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科葛均波院士 與哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科于波教授的亞組分析相繼公佈結果。
葛均波院士主要對急性冠狀動脈綜合徵（ACS）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後，評估其抗血栓治療情況以及遠期療效，該研究第一作者為復旦大學附屬中山醫院心內科張書寧教授和王蔚教授，研究結果發佈於International Journal of Cardiology。
于波教授主要針對非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，評估雙聯抗血小板治療（DAPT）的持續時間和患者特徵，該研究第一作者為哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科鄒亞男教授，研究結果發佈於Clinical Cardiology。
葛均波院士研究
葛均波院士
張書寧教授
王蔚教授
ACS三類人群差異明顯，雙抗比例逐年降低
該研究利用EPICOR Asia研究數據，評估接受PCI並生存至出院的ACS患者的特徵、抗血栓治療模式（AMPs）和結局。62.0％的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），38.7％的NSTEMI患者和24.2％的不穩定型心絞痛（UA）接受了PCI治療。
結果顯示，在出院時97%患者接受了DAPT，出院後接受DAPT患者的數量隨時間增加逐漸減少，6個月時94.4%，12個月時88.1%，2年時仍有61.5%在接受DAPT（圖1）。而接受單抗治療的患者中阿司匹林的使用則由6個月時的53.5%，上升至第2年的87.4%。
圖1. 抗栓管理模式。
研究顯示，患者的兩年死亡率、主要心血管不良事件（MACE：死亡、非致命性心肌梗死、非致命性缺血性卒中）和出血發生率分別為3.6%、6.2%和6.6%（圖2）。與UA患者相比，STEMI和NSTEMI患者的死亡風險和MACE風險更高。與東南亞/印度相比，東亞患者死亡率更低。
圖2.從出院到2年隨訪結束的累計風險
研究者說：加強探索亞洲個體化診療策略
EPICOR Asia是一項真實世界前瞻性隊列研究，亞組分析納入來自218箇中心、8757例接受PCI治療的ACS患者，出院時有97%的患者接受了DAPT，PCI術後12個月時約88%，2年後仍有62%在治療，隨訪12個月時NSTEMI、UA和STEMI三個亞組間無明顯差異，與目前指南推薦一致。在納入的8757例患者中有2325例UA、1500例NSTEMI、4932例STEMI；6774（77.4%）來自東亞，1212（13.8%）來自印度，771（8.8%）來自東南亞。
ACC/AHA以及ESC指南均推薦ACS行PCI術後的患者進行至少1年DAPT。診斷為STEMI和UA患者的MACE複合終點的風險差異不大，但就死亡風險而言，STEMI明顯高於UA，相反UA患者出血率更高。在整個隨訪過程中，STEMI患者的死亡率及複合終點發生率皆明顯高於UA患者。
此外，研究者發現地域差異同樣影響研究結果。目前的指南建議很少提及東亞患者，研究者強調，需要及早推出專門針對東亞人群的指南，制訂適宜東亞人群的AMPs，進一步確定比氯吡格雷更有效的新型P2Y12抑制劑的治療地位。
研究者指出，大多數PCI術後的ACS患者會接受DAPT12個月，超過60%會持續兩年。與UA患者相比，STEMI和NSTEMI患者在整個隨訪期死亡和MACE風險更高。高齡、腎功能不全、LVEF≤45%、多支架置入等，都是導致患者死亡風險和MACE事件增加的重要因素。
研究者強調，研究結果有助於我們更好地理解亞洲ACS行PCI患者抗血栓治療的策略和對臨床結果的影響，也提示我們應該進一步探索亞洲地區患者個性化診療策略。
于波教授研究
于波教授
鄒亞男教授
早期停用DAPT患者，多合併基線高風險因素
在13 005 例納入EPICOR Asia 的ACS 生存者中，6306（48.8%）患者出院診斷為NSTE-ACS，包括2549（19.7%）例NSTEMI患者，NSTEMI中2315例（90.8%）出院時進行DAPT，在2315例患者中有2124例患者生存至少1年，2124例中14.1%在1年內停用雙抗，85.9% 在1年後繼續雙抗治療。
研究發現，與堅持DAPT超過12個月的患者相比，老年人（P<0.05>
結果顯示，在出院後生存至少12個月的NSTEMI患者中，DAPT持續≤12個月和>12個月兩組患者接受DAPT的中位時間（四分位範圍）分別為219（80~347）天和718（589~725）天。在之後12個月中，複合終點、死亡、心肌梗死和卒中的發生率在早期停用患者的風險更高：DAPT≤12個月和DAPT>12個月複合終點兩組分別為10.6%和3.1%，死亡率分別為8.4%和1.6%（圖3）。
出院後存活≥12月的NSTEMI患者，接受DAPT≤12個月或>12個月兩組，在後續12個月中複合終點（A）和死亡（B）的累計發生率
圖3 複合終點發生率和死亡率
研究者說：加強一年內停止DAPT患者管理
對納入EPICOR Asia研究的NSTEMI患者分析結果顯示，90.8%的患者出院時行DAPT，79.1%的患者在12個月隨訪時仍在繼續DAPT，60.0%的患者在最後的2年隨訪中仍然使用DAPT。
研究發現，一些高風險人群堅持DAPT的時間較短，老年、既往CVD病史或腎功能不全等高風險人群易在第一年內停止DAPT；相反，心血管病風險較低的人群更傾向於接受1年以上DAPT。
THEMIS研究證實，高危人群應該接受比其他人群更長的DAPT持續時間。該研究結果表明，50歲或以上的伴有糖尿病的穩定性冠脈疾病患者，即使沒有心肌梗死或中風病史，長期DAPT（中位持續時間39.9個月）與單一阿司匹林治療相比，具有更低的缺血性心血管事件的發生率。
EPICOR Asia研究結果揭示了真實臨床中心血管病患者管理的複雜性，即心肌梗死後高風險患者本身需要長期DAPT，卻因為某些原因無法繼續，這極有可能影響患者的預後。
在EPICOR Asia“真實世界”研究生存至少1年的患者中，在隨訪的第二年時，DAPT≤12個月的患者主要不良心血管事件的發生率（死亡、再梗、卒中）高於DAPT>12個月的患者（10.6%與3.1%），其中死亡率兩組差別最為明顯（8.4% 與 1.6%）。
在“真實世界”中，影響藥物選擇和持續時間的原因多種多樣，如一些早期終止DAPT的患者因出血事件所導致，臨床中，出血風險高的患者缺血性事件發生的風險也相對較高，反之亦然。
研究者分析，在早期停用DAPT的老年、低體重人群可能和輕微出血（牙齦、鼻出血）相關。在既往有心血管病或腎功能不全的患者中，早期停藥可能與合併用藥過多或在入組前即開始DAPT有關。此外，有些患者會因服用過多藥物導致胃部不適或潰瘍（如阿司匹林）而被停用。
在出院後12個月內停止DAPT的NSTEMI患者，不僅大多有老年、糖尿病、腎衰竭等基線危險因素，後續累加心血管事件風險也顯著增高。因此，研究者強調，無論是什麼原因早期終止DAPT，都是潛在的高危人群，應加強對此類患者的管理，包括：患者教育、增加隨訪頻率、密切指導抗血小板治療等。
EPICOR Asia研究由北京大學第一醫院霍勇教授牽頭，共納入亞洲218箇中心的約13000例患者，隨訪期2年，多數EPICOR Asia研究患者來自於中國。該研究旨在瞭解亞洲ACS患者長期抗栓治療模式和臨床預後。
