62歲男子，從外地醫院轉來我們醫院。
患者情況是這樣的：
3天前因為肚子痛，去了當地醫院，醫生問他哪裡痛，病人說剛開始是肚臍周圍隱痛，同時還有輕度噁心，無嘔吐，無腹脹、腹瀉。後來就是這裡痛了。病人指著自己的右下腹說。
剛開始是肚臍周圍疼痛，後來轉移到右下腹疼痛。
這對於一個外科醫生來說，是非常具有吸引力的。因為這樣子的疼痛性質，非常容易得出一個結論：患者很有可能是急性闌尾炎。
急性闌尾炎典型的腹痛就是剛開始上腹部疼痛，然後逐漸移向肚臍周圍，後來侷限在右下腹（闌尾的位置就在右下腹）。大概80%的病人具有這種典型的轉移性腹痛的特點。
之所以會有這樣的特點，因為剛開始闌尾炎不嚴重，反射性地引起肚臍周圍疼痛，後面闌尾炎症加劇了，右下腹的疼痛就會非常明顯。
為了進一步驗證自己的想法，醫生給患者做了體格檢查，按壓了患者的右下腹。
患者的眉頭頓時緊皺了起來，嗯，痛。
右下腹壓痛，也是急性闌尾炎最常見的體徵，這個壓痛點，我們叫做麥氏點。麥氏點壓痛，如果是考試的話，那肯定是急性闌尾炎了。
好的，初步診斷是急性闌尾炎。但對一個臨床醫生來說，這樣的診斷是遠遠不夠的，第一，沒有客觀輔助檢查結果支持，第二，還沒有排除其他可能性。
於是醫生給做了血常規、尿常規、肝腎功能等等。血常規提示感染指標稍高，符合闌尾炎表現。尿常規基本都是正常的，沒有看到紅細胞、白細胞。
患者有疑問，既然考慮是闌尾炎，為什麼還要我留尿做尿常規啊，直接手術不就完了？
醫生解釋說，現在闌尾炎診斷只是懷疑。要進一步排除右腎輸尿管結石引起的疼痛，腎結石疼痛有時候類似闌尾炎，但腎結石疼痛患者，尿裡面往往會有白細胞、紅細胞，這是因為結石損傷了輸尿管、腎臟粘膜，導致微量出血，如果併發了感染，就會有白細胞增多。
還好，結果出來了，尿常規都是正常的，不支持腎結石感染導致的腹痛，醫生稍微鬆了口氣。
接下來要排除膽囊結石、膽管結石引起的腹痛。這些膽結石的患者，有時候也會有右下腹疼痛，但更多的是右上腹的疼痛，而且膽囊、膽管結石的話，右上腹會有叩擊痛（膽囊、膽管的位置就在右上腹），幸虧這個患者是沒有的，而且抽血結果回報，肝功能是正常的，轉氨酶不高，所以不大支持膽道結石感染引起疼痛。
為了進一步確定，醫生還特地做了腹部B超、泌尿系B超，B超看到肝膽、胰腺、脾都沒有沒有明顯異常，腎臟、輸尿管也沒有看到結石。這下可把膽囊結石、腎結石的診斷拋諸腦後了。
醫生診斷闌尾炎的信心越來越大。問題是，腹部B超並沒有見到闌尾腫大或者積液的表現啊。
臨床考慮闌尾炎，但是B超沒有發現闌尾異常。這，還能診斷急性闌尾炎麼？
當然不能就這麼簡單地排除掉闌尾炎，畢竟很多時候B超看的不是很準確的，如果醫生完全依賴B超，那不如叫B超科醫生看病算了。值班醫生嘀咕了一句。
做CT！
CT看的更清楚，如果CT提示闌尾有問題，那麼就鐵定了是闌尾在搗鬼。
於是急診做了CT，CT一樣未見到肝膽腎脾胰腺異常，胰腺沒問題，基本排除急性胰腺炎。但是發現了闌尾冗長，近端略有增粗，建議結合臨床。
這CT醫生真是猴精猴精啊，哈哈。闌尾似乎有點問題，但問題似乎不嚴重，至於是否真的有問題，要你臨床醫生自己斟酌。
人家說的是對的，臨床醫生嘛，當然要結合臨床了。主刀醫生說。
排除了膽囊炎、膽管炎、腎結石、輸尿管結石、腸梗阻、
腸穿孔、胰腺炎等等，因為患者既往有高血壓病史，要警惕有沒有一些血管疾病導致的腹痛，比如腸繫膜動脈栓塞，主刀醫生也想到這點了。
但是腸繫膜動脈栓塞往往合併有房顫，房顫的栓子脫落才會導致血管栓塞啊，否則哪來的栓塞。再說，腸繫膜動脈栓塞的患者，往往會合並有便血、腹瀉，而且查體時候壓痛不是特別明顯的，這個患者不大支持這個病。主刀醫生思考。綜合來說，還是急性闌尾炎可能性最高。
於是決定手術，跟病人還有家屬談話，談手術的指徵，，談手術的風險，還有費用。主刀醫生特別提出了，目前高度懷疑急性闌尾炎，所以手術的目的也是在腹腔鏡下切掉闌尾，但是不一定就是闌尾炎。你要理解這個風險。
如果是闌尾炎，手術切掉後可以徹底治癒闌尾炎。一個人如果連闌尾都沒有了，又何來闌尾炎呢？
病人很家屬理解，同意手術，簽了字。
主刀醫生帶著一個年輕醫生就上臺了，這是一臺相對簡單的手術，但再小的的手術，它都是手術，都是有風險的，不能絲毫大意。
結果讓人咋舌。
腹腔鏡下，主刀醫生很麻利地進入了腹腔，通過顯示屏，大家很快就看到了躲在腸子下面的闌尾。問題是，這絕對不像一條出了事的闌尾， 絕對不是一條發炎明顯的闌尾。主刀醫生盯著顯示屏，呆呆地說。
有一點炎症，但是不算太厲害。主刀醫生跟年輕醫生講。來，把它切掉吧，切掉後細細分析。它今日不犯事，不代表明日它不會犯，要想它不犯事，只有一個辦法，那就是幹掉他----切了。
有些人的闌尾只是輕度發炎，但可能引起比較明顯的臨床表現，主刀醫生跟患者家屬說。說不定患者就是這種情況。
真希望他是這種情況。
問題是，手術後第一天，患者自覺右下腹疼痛還有，而且加劇了。不過這次疼痛的部位有點不一樣，不像是右下腹，而是右上腹。也不是很像右上腹，而是右中腹。患者指著疼痛的地方跟醫生說。
醫生看了後，說那是右季肋部。
患者還說，好像腰背部也有疼痛，痠痛痠痛的。
醫生說，那可能是手術傷口疼痛。但這個說法沒辦法讓患者及家屬充分相信。醫生自己也不是很相信，一直在尋找問題。
該死的是，右中腹（右季肋部）疼痛加劇了，比手術前還要疼痛，患者這回不開心了。
要轉院！當天就要出院！
出院還好，不鬧事就行。但千萬不要回家，得去別的醫院繼續看。醫生叮囑說。
於是患者來了我們醫院。
外科醫生見患者情況比較複雜，找了幾個科室的醫生一起過來，斟酌斟酌，到底闌尾炎能不能解釋情況，有沒有別的可能性。
從目前已有的信息來看，急性闌尾炎肯定不能解釋所有病情了。
手術前，用急性闌尾炎來解釋還是可以的。但是手術後，那就不行了。患者闌尾已經切掉了，不應該再有疼痛了啊，看樣子也不像是手術刀口疼痛引起的。患者腰背部疼痛，要警惕泌尿系的問題。但會不會是單純的腰部肌肉疼痛啊。有醫生指出。
術前的B超、CT都做過了，沒發現別的問題啊。有醫生疑惑。
但是請大家注意，術前的CT是平掃的，不是增強掃描的，萬一是血管的問題，那CT平掃就看漏了。主任緩緩地說了一句。
眾人默許。
這樣吧，反正患者也來了，該做的檢查我們都要完善，別到時候出了什麼事情，百口難辯。今天就安排做腹部CT平掃+增強，看看會不會有其他發現。
這時候距離患者疼痛發病已經差不多4天了。
CT增強結果出來了。
沒錯，果然是有問題的。腎動脈血栓形成，並且有腎梗死。
這天重新留尿檢查，尿紅細胞是陽性的了。血肌酐也偏高。
診斷明確了，患者就是——腎梗死，導致的腹痛、腰背痛。
既然懷疑是腎臟血栓形成、導致腎臟缺血壞死，那能不能用藥物把血栓溶解掉呢？很難了，因為時間比較長了，腎臟肯定存在壞死了，這時候溶栓的效果不會很好。於是給了抗凝、抗血小板治療，還給了一些擴張血管治療。
抗凝治療的目的是預防再發血栓形成，防治悲劇再次上演。
患者最終好轉出院了。
但回想這個過程，還是充滿辛酸的，患者辛苦，家屬難受，醫生也不好過。
腎梗死這個疾病很少見，我是第一次見。外科醫生肯定也是很少見。
查閱資料，房顫的患者，栓子脫落導致的腎動脈栓塞還是比較常見的，但是像這樣的病例，患者並無房顫，腎動脈裡面的血栓是自己長出來的，是在動脈硬化的基礎上逐漸長出來的，不是外面的栓子掉進來的。
這兩者有本質區別。如果是房顫的栓子掉進來堵住，那麼患者的症狀會一下子就達到高峰；而如果是自己的血管緩慢長出血栓然後堵住，這是需要過程的，可能需要一段時間，那麼症狀是逐漸加重的。
