近期EASL2020線上會議召開，公佈了多個乙肝新藥的最新研究結果，不乏有自媒體大號蹭熱點，喊著“功能性治癒”曙光初現的口號吸引關注。最近推送我們也重新強調了臨床治癒的概念以及重新介紹了近10年慢乙肝臨床治癒的發展史和相關證據。
肝霖君對EASL2020新藥進展進行詳細整理和深入分析，發現還真的沒到喊治癒口號的階段，且能有效降低HBsAg的藥物並不多。而在現有抗病毒合理優化治療下慢乙肝臨床治癒率已可以超過30%，因此大家對新藥的期待應該不止於此，若不能超越現有的治療結果（包括一般人群和優勢人群），新藥治癒乙肝的口號應該是不足以喊起來的，當然我們仍然充滿了期待。
治癒乙肝的策略主要是以下兩種：第一是通過在不殺死受感染肝細胞的情況下治癒乙肝，即清除cccDNA或永久沉默cccDNA轉錄。清除機體cccDNA意味著乙肝完全治癒，然而cccDNA合成、動態平衡和轉錄控制和降解的分子機制尚不清楚，更多的學者仍在探索當中。
從臨床上來看，現階段cccDNA的檢測還未標準化，無法正確判斷cccDNA是否得到徹底清除。因此，在cccDNA清除還無法實現的今天，臨床治癒才是可行的治療目標。國內外將HBsAg清除作為慢乙肝患者治療目標以及最佳的停藥標準，因為HBsAg清除的持久性佳，可大幅改善患者遠期結局。
第二是通過安全清除受感染的肝細胞來治癒乙肝，即通過誘導免疫調節來清除HBV感染的細胞。靶向宿主免疫的相關藥物應該是期待通過這條途徑來治癒乙肝，但如何確定受感染肝細胞的清除？這則需要識別最能反應肝內免疫應答的生物學標誌物。現階段仍然是以HBsAg的水平作為較好的判斷標準。
現有的抗病毒治療方式中，核苷類藥物對HBsAg的作用甚微，且無免疫調節作用；
干擾素α可誘導免疫調節，激活先天免疫和特異性免疫，因此可較好的降低HBsAg水平。在優化策略中，採用基於干擾素α的策略，序貫或聯合核苷治療，抑制的病毒環境可以讓干擾素α的免疫作用得到更好的發揮，慢乙肝患者的HBsAg清除率可達到30%以上。大家對乙肝新藥的期待應該是至少要超越現有藥物的療效。因此不論是靶向病毒期望在抑制cccDNA上起作用的siRNA、反義RNA、HBsAg抑制劑、衣殼抑制劑、還是靶向宿主免疫系統期望清除受感染肝臟細胞的先天性免疫激活劑和治療性疫苗等，大家對於治療結果的關注均在對於HBsAg的下降或是清除的作用，而僅僅對HBV DNA的抑制或是HBeAg的作用已經不能滿足基本的期待。
從作用機制上分析EASL2020乙肝新藥治癒乙肝的可能性
肝霖君借用上次Journal of Hepatology上發表的各個藥物作用機制或靶點圖，為大家帶了更為直觀和詳細的分析。
EASL2020摘要報道了20餘個慢乙肝相關新藥，其中有14個藥物（如圖紅色箭頭內的藥物名稱）報道了治療後HBsAg下降的相關數據，其中只有3個藥物報道了HBsAg清除的相關數據。
且不說藥物療效如何，從藥物作用機制或靶點來看，獲得HBsAg下降的相關新藥主要屬於siRNA（JNJ3989、VIR-2218和RO7062931）、反義分子（GSK836）、核衣殼抑制劑（ABI-H0731、JNJ-6379、ALG-000184和GLS4）、HBsAg抑制劑（NAP類藥物）、先天免疫激活劑（GS9688、Inarigivir和JNJ-4964）和治療性疫苗（DNA-HBVac和NASVAC）。
1、siRNA（稱為RNAi）
siRNA（稱為RNAi）包括了目前臨床IIb期的JNJ-3989、臨床II期的VIR-2218、已經停止研究的RG6004（也稱為RO7062931、HBV LNA)。反義分子包括處於臨床II期的 GSK 3228836（也稱為isis 505358、IONIS-HBVRx)，
從機制圖可以看出主要是干擾和破壞病毒RNA的形成，即作用於cccDNA的轉錄產物，無法從源頭上抑制cccDNA的合成。目前看來這類藥物的臨床佈局基本是聯合策略（新藥間聯合或新藥聯合已有藥物），如 JNJ-3989還有加上核苷、干擾素和核衣殼抑制劑的4聯用藥設計。此次披露的數據都是聯合NA治療的結果。該類藥物一旦停藥，cccDNA繼續轉錄，疾病仍然可能會復發。從JNJ-3989的I期數據看，給藥後3個月HBsAg雖然有1.5 log IU/mL的下降，但是停藥4個月後仍會出現一定程度的反彈。2、核衣殼抑制劑
核衣殼抑制劑包括臨床II/III期的GLS4 (Morphothiadin) 、臨床II期的ABI-H0731、臨床II期的JNJ-6379和臨床前研究的ALG-000184，機制圖上看出主要作用於核衣殼的組裝環節，使pgRNA無法正確組裝到核衣殼中形成空殼或異常核衣殼，無法完成後續的逆轉錄和複製環節。相比於核苷類似物，核衣殼抑制劑不僅能降低病毒DNA，還能降低RNA。然而大多數臨床研究發現該類藥物對HBV DNA的抑制作用不如NA，且聯合用藥後對HBV DNA和HBV RNA抑制的效果更佳，但
核衣殼抑制劑面臨著作用於cccDNA合成下游的同樣的困境——停藥後復發如何解決？已感染HBV的肝細胞如何清除？3、HBsAg抑制劑
HBsAg抑制劑包括目前處於臨床II期的NAP類藥物，主要干擾HBsAg的產生，其作用靶點為cccDNA轉錄翻譯後的部分產物，同樣無法在源頭干預cccDNA的合成。可其名為HBsAg抑制劑，理論上應該對HBsAg可有較好的抑制效果，但是該藥一直在尋求聯合用藥的治療方案，今年Gastroenterology最新發表的該藥聯合PEG IFNα和NA後臨床治癒臨床可高達60%（相關鏈接），因此其聯合治療的最終結果還是非常值得期待的。
4、先天免疫激活劑
先天免疫激活劑包括臨床II期的GS9688、臨床I期的JNJ-4964和停止研究的Inarigivir。
前幾種靶向病毒的藥物均無法干擾cccDNA合成，且有停藥後復發的風險，因此在乙肝治癒方面的可能性並不大。那利用免疫系統（包括固有免疫和特異性免疫）的激活來清除受感染的肝細胞可能更有戲。先天免疫激活劑可以調動全身免疫系統來攻擊受感染的肝臟細胞，但是廣泛而強烈的免疫激活同時也存在安全性風險，可能導致肝細胞被廣泛攻擊而造成肝損傷，或者引發全身性毒副作用，如Inarigivir就因安全問題退出新藥舞臺。目前能較好把握免疫平衡而登上上市的舞臺的僅干擾素α這一類。我們也期望這類藥物的積極結果。5、治療性疫苗
治療性疫苗包括在中國停止研究的古巴新藥NASVAC和臨床前研究的DNA-HBVac。治療性疫苗以往的熱度非常高，機制圖上可以看出其主要通過特異性免疫應答激活清除受感染的肝細胞和病毒，然而其在固有免疫調節方面的缺失可能會影響治療結局。然而曾經被報以極大期望的NASVAC也已經退出中國乙肝舞臺，其在日本開展的對攜帶者的研究中HBsAg清除率也僅有5%，DNA-HBVac仍處於臨床前研究，值得期待但是任重而道遠。
從研究結果上分析EASL2020乙肝新藥治癒乙肝的可能性
1、先天免疫激活劑：GS9688、Inarigivir、JNJ-4964
· GS9688：會議報道了該藥臨床II期的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，對該藥治療24周的效果和安全性進行了探討。39例獲得病毒抑制的慢性HBV感染成人患者接受口服1.5 mg或3.0 mg的GS9688或安慰劑，每天一次，治療24周。觀察到與劑量成比例的細胞因子增加和NK、DC和CD8+ T細胞變化。結果顯示，48周時，5%的患者獲得HBsAg清除，16%的HBeAg陽性患者達到HBeAg清除，治療的耐受性良好。整體慢乙肝患者獲得了小幅度的HBsAg下降。
·JNJ-64794964(JNJ-4964/ AL-034/ TQA3334)：該藥目前處於臨床I期研究，會議報道了不同劑量和不同給藥頻率的給藥對腺病毒的介導表達的HBV（AAV-HBV）小鼠模型的療效和安全性。從6mg/kg的劑量開始，JNJ-4964的抗HBV活性隨劑量增加。在相同劑量下，給藥頻率增加，則血漿HBV病毒載量、血漿HBsAg、肝臟HBsAg和HBcAg表達的下降更為明顯。≥6 mg/kg的給藥劑量和≥每週給藥兩次（BIW）的給藥頻率，≥14 mg/kg的給藥劑量和≥每週給藥一次（QW）的給藥頻率，18 mg/kg的給藥劑量每兩週給藥一次（Q2W）的情況下，小鼠獲得了HBsAg清除。QW（每週一次）給藥頻率比BIW、Q2W和（每四周給藥一次）Q4W給藥頻率更有效。給藥頻率不會影響AAV-HBV小鼠的安全性問題。
· Inarigivir：該藥目前已經因為安全問題終止臨床IIb期 CATALYST 試驗受試者用藥和招募工作。本次會議中披露了其臨床II期的部分結果。
總結
先天性免疫激活劑在機制上對於慢乙肝患者的治癒可能有一定作用。GS9688在臨床II期研究中獲得了5%的臨床治癒率，期待其後期的結果。Inarigivir因為安全問題退出新藥舞臺很是可惜，JNJ-64794964目前仍處於臨床I期研究，小鼠模型上的藥效和安全性有一定看頭，但臨床研究結果才更具說服力，期待其臨床階段的研究結果。
2、治療性疫苗：DNA-HBVac、NASVAC
· NASVAC：也是我們常說的古巴新藥，他的歷程甚是曲折，不斷被傳退出新藥舞臺，該藥在古巴上市，在中國已經退出研究，但是在日本仍在研究中，AASLD2019和EASL2020均報道了這個研究結果，然後結果卻並不是很令人欣喜。該研究報道了NASVAC鼻腔給藥治療29例NA經治和42例未經NA治療的ALT正常的HBV攜帶者，治療結束後6個月，兩組平均HBsAg下降率分別為16.7％和18.3％。兩組分別有2例患者獲得HBsAg清除，臨床治癒率為近5%。
· DNA-HBVac：會議報道了該藥的臨床前研究，在C57BL/6小鼠和AAV-HBV小鼠模型中評估DNA-HBVac的免疫原性和HBV特異性的B細胞和T細胞應答，發現可引發小鼠肝臟中核心、包膜和RT特異性的CD8 T細胞的強烈應答，這可導致某些小鼠血清HBsAg和HBeAg明顯降低，且可克服重組蛋白昂貴且純化工藝複雜的缺點。
總結
古巴新藥NASVAC在中國已經退出了新藥舞臺，該藥在日本的研究針對的主要是HBV攜帶者，臨床治癒率也僅不到5%。其他治療性疫苗也大多處於臨床前研究，還未進入到人體試驗，任重而道遠。
3、siRNA：JNJ-3989、VIR-2218、RO7062931
· JNJ-3989（ARO-HBV）：該藥目前處於臨床IIb期研究，本次會議報道了JNJ-3989聯合NA的研究結果。40例慢性HBV感染患者在採用NA治療的同時加用不同劑量的JNJ-3989（100 mg、200 mg、300 mg或400 mg）皮下注射，每月一次，注射3次後採用NA單藥治療。39/40（97.5%）患者在JNJ-3989治療後的HBsAg水平下降≥1 log10 IU/mL，在JNJ-3989第3針後的大約9個月，22例（56%）患者的HBsAg水平維持在比基線下降≥1 log10 IU/mL的水平。但從整體來看，患者在停用JNJ-3989後HBsAg基本未繼續下降，且有回升的趨勢，會議未報道患者獲得臨床治癒的情況。
· VIR-2218（ALN-HBV02）：目前該藥處於臨床II期研究。會議報道了24例慢乙肝患者在NA治療下，加用不同劑量的VIR-2218，每4周1次，注射2次。12周時，接受50 mg劑量的患者獲得最大幅度的HBsAg下降，自基線平均下降1.5 log IU/mL。在此隊列中，HBsAg水平較基線的平均下降幅度為1 log10 IU/mL，該下降幅度可維持到第28周。治療的總體耐受性良好，該研究認為早期HBsAg下降幅度不代表最終HBsAg下降水平。從下圖中我們也能看到在後期HBsAg有了回升的趨勢，還需要看後期的結果。
會議也報道了該藥在HBV細胞模型和HBV小鼠模型中均顯示出有效且持續的抗病毒活性。另外該藥在健康受試者中進行的隨機、盲法、安慰劑對照的臨床I期研究顯示出良好的藥代動力學特徵，均支持其在治療HBV感染者的相關研究。
· RO7062931（RG6004、HBV LNA)：Roche 公司官方網站研發管線在2020年2月更新就已經沒有在研乙肝新藥RG6004（RO7062931、HBV LNA)的消息，意味著這款藥物已被羅氏放棄。早在2017年就已經進入臨床I期研究，此次會議報道了該藥臨床I期的部分結果，59例NA治療的慢乙肝患者接受不同劑量和不同時間間隔的RO7062931皮下注射，每週1次，治療4周。可觀察到患者的HBsAg水平呈劑量依賴性下降，其中每週3 mg/kg的劑量方案的HBsAg平均下降幅度最大，為0.5 log IU/mL。
總結
之前RNAi呼聲很高，然而從這次EASL2020的報道的兩個處於臨床II期的在研藥物，均是聯合NA的治療方案，HBsAg在藥物治療期間有下降，但停藥後似乎有回升的趨勢，研究也未披露HBsAg清除的數據，期待其後期的研究結果，看是否能順利進入III期。
4、反義分子：GSK3228836
· GSK3228836（isis 505358、IONIS-HBVRx)：該藥目前處於臨床II期研究。會議報道了該藥隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床IIa期研究結果，初治或NA經治的兩組患者分別給予300 mg的isis 505358/GSK3228836皮下注射。結果顯示，第29天時（共6針），兩組患者的HBsAg水平較基線均有顯著下降。初治組（n = 12）的HBsAg平均下降幅度達到1.56 log10 IU/mL（和安慰劑組相比，P = 0.001），NA經治組（n = 5）的HBsAg平均下降幅度更大，達到2.51 log10 IU/mL。在兩個治療組中，6例患者的HBsAg下降> 3.0 log10 IU/mL，有4例患者獲得了HBsAg清除（HBsAg
< 0.05 IU/mL）。總結
GSK3228836是反義核苷酸類藥物（ASO），機制與siRNA類似，通過與病毒mRNA結合阻止其翻譯為病毒相關蛋白從而抑制病毒複製。ASO療法比NA在更上游切斷HBV複製鏈條，在臨床試驗中短時間顯著降低了HBsAg水平，且有較好的臨床治癒率，但缺乏大樣本和長期觀察數據。我們期待GSK3228836臨床IIb期能帶來更大的驚喜。
5、核衣殼抑制劑（CAMs）：GLS4、ABI-H0731、ABI-H2158、RO7049389、JNJ-6379、EDP-514、ALG-000184、AB-506、其他CAM類
· GLS4（Morphothiadin）：該藥目前處於臨床II/III期研究，GLS4可誘導CYP3A4，需要和利托那韋進行聯用來維持足夠的暴露量。會議報道了該藥臨床IIb期結果，GLS4/RTV聯合ETV或ETV單藥治療未經治療或獲得病毒學抑制的慢乙肝患者。研究發現，未經治療的患者中，GLS4/RTV聯合ETV降低HBV DNA、pgRNA、HBsAg和HBeAg的幅度顯著優於ETV，聯合組和ETV單藥組的HBsAg平均降幅分別為0.43和0.21 log10 IU/mL，其中分別有28.6%和5.9%的患者HBsAg下降> 0.5 log IU/mL。獲得病毒學抑制的患者有類似的結果，聯合組和NA單藥組平均HBsAg下降分別為0.11和0 log IU/mL，兩組分別62.5％和13.6%的患者HBsAg下降> 0.1 log Iu/mL，未披露HBsAg清除情況。
· ABI-H0731：目前處於臨床II期研究。會議報道了其隨機、雙盲的臨床IIa期的202和201研究結果。對初治和獲得病毒學抑制的慢乙肝患者，均隨機1:1分為 ABI-0731聯合NA和NA單藥治療24周。相比NA單藥治療，ABI-H0731聯合NA組安全耐受性更好，HBV DNA和pgRNA下降速度更快。其中兩組的HBsAg水平較基線均無顯著變化。該項研究完成後患者進入211研究，即上述研究的延伸研究，符合條件的患者聯合NA和ABI-H0731繼續治療76周，研究結果支持上述結果。
核苷經治人群的結果
· ABI-H2158：該藥目前處於臨床II期研究，此次會議報道了該藥治療HBeAg陰性慢乙肝患者的臨床Ib期研究，結果顯示不同劑量的ABI-H2158治療，HBV DNA較基線平均下降2-3 log IU/mL，pgRNA較基線平均下降2 log IU/mL左右。連續14天給藥後，藥物表現出有效的抗病毒活性和良好的安全性，支持臨床II期與核苷酸類似物的聯合治療的評估。
· RO7049389：該藥目前處於臨床II期研究，目前II期採用RO7049389+RO7020531+NA的聯合用藥方案。該藥在臨床Ib期研究（NCT02952924）中顯示，未經治療的HBeAg陽性和HBeAg陰性慢乙肝患者接受4周的RO7049389（每天200 mg至1000 mg）或安慰劑治療後，觀察到有效的抗病毒作用，無受試者發生病毒學突破。會議還報道了RO7049389單藥治療28天后的樣本測序結果，發現沒有已知的可降低RO7049389體外活性的突變出現或富集，這與接受RO7049389單一療法的所有患者血漿HBV DNA的強勁下降一致。
· JNJ-56136379：該藥目前處於臨床II期研究，此次會議報道指出Janssen公司未來不會對該藥進行單藥開發。會議報道了不同劑量JNJ-56136379聯合NA治療和NA單藥治療未經治療的慢乙肝患者的療效。結果顯示JNJ-56136379聯合NA治療獲得的HBV DNA和HBV RNA抑制率顯著強於NA單藥，且在未經治療的HBeAg陽性患者中，聯合治療使得HBsAg平均下降0.4 log IU/mL。最近Janssen公司還啟動了一項 JNJ-3989（ARO HBV）+ JNJ-6379 + NA +/- PEG IFNα 的臨床II期試驗，旨在探究該四聯用藥在ALT正常的未經治療的慢乙肝患者中的安全性、有效性、藥代動力學以及耐受性。
· EDP-514：該藥目前處於臨床I期研究，會議報道了其在健康受試者上開展的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床I期研究，比較單次遞增劑量和多次遞增劑量的藥物對健康受試者的療效。安全性數據表明不良事件（AEs）少見，強度輕，沒有嚴重或導致研究終止的不良反應發生。根據初步的PK結果，EDP-514的暴露量隨著單次給藥劑量的增加以近似比例的方式增加，直至600 mg。
· ALG-000184：該藥處於臨床前研究。會議報道了該藥在體外HBV感染的肝細胞模型中的療效，細胞模型顯示ALG-00107對HBV DNA有顯著抑制作用，且可顯著降低細胞外HBsAg和HBV RNA水平，ALG-000184表現出相比ALG-00107更好的水溶性，小鼠模型可迅速吸收，並且轉化為有效的ALG-001075。
· AB-506：該藥在去年9月份， Arbutus公司宣佈由於臨床試驗中出現兩例急性肝炎病例，終止了臨床Ia/Ib期臨床研究的AB-506 的臨床開發。
· 其他CAM類藥物（M-1103, M-1407 、M1428、NVR3-778）：會議報道了三種不同效價的CAMs (M-1103, M-1407 和M1428) 和首創新藥CAM (NVR3-778)在HBV相關轉基因小鼠的療效。揭示了在體外細胞試驗中M1428具有極高抗病毒能力，顯著高於其他CAMs，然而其他CAMs誘導了小鼠顯著的HBcAg胞質內保留能力，但M1428未能。因此體外具有極高抗病毒能力的CAMs在體內的表現是不可預測的。
總結
核衣殼抑制劑的研究報道很多，這類藥物聯合NA降低HBV DNA和HBV RNA的效果良好，然而對於降低HBsAg的下降的效果甚微，很多公司管線已經放棄單藥的研發方案，希望能從後續聯合用藥結果看到驚喜。
6、HBsAg抑制劑：NAP類藥物
· 基於NAP的聯合治療：該藥處於臨床II期研究，在完成基於NAP與PEG IFNα聯合治療後的隨訪研究REP 301-LTF研究（隨訪3.5年）和REP 401研究（隨訪48周）。18/52（35％）的患者獲得了功能性治癒，且持久性良好。因此新藥聯合PEG IFNα和NA治療是追求臨床治癒並且維持停藥後應答的極好的方向。
總結
這類藥物近幾年一直備受關注，今年Gastroenterology上報道的REP2139/REP2165聯合PEG IFNα和TDF治療慢乙肝患者的臨床II期結果發現臨床治癒率可達60%，使得該藥備受期待，新藥聯合現有藥物的治療策略將成為趨勢，我們期待其可進入臨床III期。
7、凋亡抑制劑：APG-1387
· APG-1387：該藥處於臨床II期研究，會議報道了其臨床前研究結果。每週一次靜脈或腹腔注射20mg/kg的APG-1387治療三組不同的HBV感染小鼠模型結果發現，與對照組相比，不同模型中，4-20周的APG-1387可完全清除血清中的HBsAg，HBeAg和HBV DNA，以及病毒感染的肝臟中的HBcAg和HBV複製中間產物，且停藥後不會出現復發。但這僅為臨床前研究結果，我們期待其披露進入臨床研究階段的結果。
8、ImmTAV類藥物
· ImmTAV類藥物：該類藥物目前處於臨床I期研究，會議公佈了該類藥物的臨床前體外研究結果，ImmTAV分子在體外感染模型可特異性清除含有整合HBV DNA的細胞和HBV感染的細胞，但不殺死抗原陰性細胞，添加NA不會改變ImmTAV的效力。同樣從健康受試者捐贈血液中提取分離出效應細胞——CD8+ T細胞、CD4+ T細胞、自然殺傷細胞、MAIT和γT細胞，測量每個亞群的ImmTAV介導的HBV陽性細胞系的凋亡結果發現HBV特異性ImmTAV分子可刺激產生廣泛的細胞因子和趨化因子，可支持首次人體試驗。
肝霖君一直非常關注乙肝新藥的進展，與大家一樣，期望能有真正攻克乙肝的新藥出現，但我們會從更科學和更理性的角度去看待。我們也在不斷努力的普及臨床治癒的概念及現有研究進展。中國乙肝專家和醫生通過數十年的努力，通過不斷尋找更優甚至最優的治療方案來幫助更多的乙肝患者來獲得臨床治癒的。若為了蹭乙肝新藥的熱點而錯誤普及給大眾“臨床治癒曙光初現”的概念，實際上是抹殺了國內外專家在臨床治癒上做出的努力與成就。
肝霖君在分析EASL2020發佈的新藥進展時，發現能降低HBsAg的藥物有14個，然而真正提供詳細數據的不多，HBsAg下降幅度也較低，甚至還有部分報道的新藥實際在各大公司生產管線上已經停止研發了，有臨床治癒數據的藥物僅3個，2個臨床治癒率僅5%，GSK3228836的臨床治癒率可觀，期待其後期的數據。這些藥物目標最多也僅處於臨床II期，是否能順利進入臨床III期甚至上市仍然是未知，我們期待但不盲目激動。
對於乙肝新藥，我們可以期待，但不能等待。對於達到治療指徵的慢乙肝患者，應積極採用現有抗病毒方案治療，以控制疾病進展，臨床治癒率也相當可觀。
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