2019年，榆林市政府印发了《榆林市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案》，将“城镇居民医疗保险”和“新型农村合作医疗”两项制度进行了整合。2020年实现了信息化管理、缴费标准、待遇保障、医保目录、定点管理、基金监管“六统一”，全面建立我市统一的城乡居民医疗保障制度。
那么这次改革后，我们城乡居民享受的医疗保障待遇有什么变化呢?榆林市医疗保障局来为大家解答。
一、城乡居民参加医保后可以享受哪些待遇?
榆林市城乡居民参保后可享受住院、普通门诊统筹、门诊慢特病待遇，符合条件的还可享受大病保险、大病保障和医疗救助待遇。在此基础上，2020年我市又提高了建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、低收入群体、特定救助对象、因病致贫对象等患者的门诊、住院、慢性病的报销比例和封顶线，将大病保险比例提高了5%，并取消了建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员的大病保险封顶线。城乡居民医保的保障范围和覆盖面与过去相比进一步扩大，初步形成了保基本、重大病、倾斜困难群众，三重保障全覆盖的医疗保障模式。特困人员的实际支付比例达到了100%。
二、医保报销政策是依据什么制定的?
为什么不100%报销?
医保报销比例高低是根据医保基金筹集的多少，遵循“以收定支”，不超总基金数量的原则来确定的，当前筹资的基金数量还不能达到100%报销的水平。
榆林市所有的报销指标设置是根据《陕西省医疗保障局关于统一完善城乡居民基本医疗保险制度建设的指导意见》“城乡居民基本医疗保险始终坚持基本医保保基本医疗的公平普惠的原则，坚持从省(市)情出发，实事求是，既尽力而为、又量力而行。收住责任边界，科学确定待遇保障水平，在基本医保保基本的前提下，保障内容、范围和标准要合理适度，防止出台超出实际能力水平的政策标准”规定，结合我市基金超支的实际设定的，均符合我省规定。
三、城乡居民参保时要注意什么?
榆林市城乡居民参保时，一定要提供正确的身份证号码，并索取缴费发票。同时要注意自己的身份，比如是不是贫困户、低保户、重度残疾人等，要按照政府确定的缴费标准交费，防止多交或少交现象发生。
四、城乡居民不按规定缴费的有什么影响?
城乡居民基本医疗保险制度坚持权利与义务相对等的原则，符合条件的应参保居民有享受医保待遇的权利，也有履行按时足额缴纳医保费的义务。从2020年起中断参保的城乡居民再次参保时，必须按中断期间榆林市城乡居民年度筹资标准补交中断期所有年份的参保费用(包括政府补助和个人缴纳部分)，且中断缴费期间，不能享受所有医疗保险待遇。
五、为什么今年的医保费较往年有所上涨?
按照国家规定，城乡居民医保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹资模式，榆林市实施城乡居民医保制度(原新农合和城镇居民医保)以来，各级政府的财政补助力度逐年加大，目前补助标准已提高到每人每年520元，已经成为居民医保基金的最主要来源，个人缴费标准也随之提高到目前的每人每年250元，总体来看，政府投入增幅远大于个人缴费。
随着经济社会的快速发展，参保群众就医理念和健康观念的改变，医疗需求日益增长，医学新材料、新技术、新设备的不断使用，特药纳入医保支付范围和医疗待遇保障范围的进一步扩大，导致医保费用支出逐年增长。按照医保基金“以收定支”的规定，就需要每年适当增加个人缴费和政府补助才能维持收支平衡，医保制度才有可持续性，否则每年的医保基金就支撑不起报销支出的增长。
六、为什么住院报销要设起付线?
城乡居民住院设置起付线的目的是为了防止小病大养、将本应该由门诊治疗的纳入住院范围的不合理行为，避免医保基金浪费。所住医院级别越低，医疗费用越低，起付线就越低、报销比例越高。按照国家和陕西省规定，定点医疗机构住院起付线标准原则上按该医疗机构以往次均住院费用的20%～25%设置，因此榆林市一级医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)设置为200元、400元，二级医疗机构设置为600元、800元，三级医疗机构设置为2000元、2500元。市外医疗机构一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为500元、2000元、5000元。参保居民在市内一级、二级、三级医院住院报销比例分别为80%、75%、55%，在市外一级、二级、三级医院住院报销比例分别为60%、50%、40%。同时，我们针对一些特殊病种一年只执行一次起付标准，如恶性肿瘤放化疗等，最大限度减轻参保居民的经济负担。
七、参保居民在门诊看病可以报销吗?
参保居民在门诊看病也可以报销，可在参保地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、社区卫生服务站(村卫生室)就诊购药，报销比例分别为60%、70%，普通人员每人每年最高可报销100元，高血压、糖尿病患者每人每年最高可报销200元，特慢病患者门诊费用的报销封顶线更高。
八、参保居民患有慢特病的有什么医保待遇?
如何鉴定?医院的住院病历能不能使用?
参保居民患有诊断明确、病情相对稳定、治疗方案明确但需长期门诊治疗的慢性或特殊疾病，可申请办理慢特病医保待遇，携带身份证、医保卡将疾病相关资料和照片(2寸1张)提交至参保地县市区医保经办机构或指定鉴定机构，鉴定通过的从鉴定之日起享受待遇，待遇有效期为2年。
慢性病的鉴定工作由各县市区医保局统一组织，抽调医学专家(包括社会办医疗机构专家)成立鉴定工作小组。参保人将有关医疗机构(包括公立、民营医疗机构)的门诊、住院的病史资料提供给医保经办机构，由专家结合病人的症状体征、现场检查化验和病史资料反映情况等综合判断确定。为了避免重复检查、化验等情况的发生，节约医疗成本，减轻患者负担，对能明确诊断、真实有效的病历资料可直接采用，对存在问题的病历资料(包括公立、民营医疗机构)一律不予采信。
九、城乡居民门诊慢特病患者如何就医报销?
报销限额和报销比例是多少?
已鉴定的慢特病参保居民持身份证和医保卡(社保卡)在榆林市内定点医药机构就诊购药，实行即时结算。榆林市外居住已备案的慢特病患者须在居住地定点医疗机构就医，保存门诊病历和发票等就诊资料，每年12月底前在参保地医保经办机构审核报销。
榆林市城乡居民门诊慢特病根据疾病的严重程度分为八类，年度报销限额最低可报销500元，最高可报销18万元。慢特病参保居民患者在定点医药机构就医购药的报销比例根据医疗机构等级确定，村卫生室(社区卫生服务站)报销比例为70%、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)报销比例为 60%、一级及以上市内外医疗机构和慢特病定点药店报销比例为55%。
十、城乡居民大病保险如何报销?
普通参保居民住院费用(含部分病种的门诊自付合规费用)按照基本医疗保险政策规定报销后，年度政策范围内个人自付费用累计达到1万元以上部分还可进入大病保险报销，分段报销比例为1～5万元(含)按60%报销、5～10万元(含)按65%报销、10万元以上按70%报销，每人每年最高可报销30万元。
十一、听说榆林市较其他市还新增了大病保障政策
哪些人可享受大病保障待遇?
报销标准和比例是多少?
除享受医保扶贫政策外的所有参保城乡居民可享受大病保障报销待遇。参保居民经大病保险报销后政策范围内个人自付费用仍超过3万元(不含3万元)以上的部分以及基本医保、大病保险报销达到支付限额以上的政策范围内住院医疗费用达到3万元(不含3万元)以上纳入大病保障，按50%的比例进行报销。在城乡居民医保门诊特殊慢性病保障范围内的疾病，政策范围内诊疗费用，在按相关规定报销后个人自付费用在2万元(不含)以上的部分按50%给予补助。不在城乡居民医保门诊特殊慢性病保障范围内的罕见疾病，政策范围内诊疗费用达到2万元(不含)以上的部分，按50%给予补助。
十二、新生儿如何参保缴费，有什么特殊政策?
按照榆林市城乡居民基本医保政策规定，户籍在我市的新生儿出生当年不缴费，但应在出生90天内以自然人身份到户籍地(居住地)医保经办机构办理参保登记，参保后按规定享受当年城乡居民医保待遇，下一年度以自然人身份办理参保缴费。
十三、异地居住的参保居民如何就医?
参保居民因病如何办理转诊，费用如何报销?
榆林市城乡参保居民在异地长期居住的，每年度参保缴费时办理异地就医备案登记手续，同时选定异地就医定点医疗机构即可，在即时结算的定点医疗机构发生住院费用即时报销。参加我市城乡居民医保的大学生在休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间，可在家庭居住地或实习地定点医疗机构就医，发生的住院医疗费用按照长期异地居住人员标准予以支付。参保居民因病情需要转往市外医疗机构诊治者，须三级甲等医疗机构出具转诊手续，由转出医疗机构及时将备案信息上传至医保信息平台。孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人等特殊患者及危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病等免履行转诊手续。
十四、什么是分级诊疗，为什么要搞分级诊疗?
对群众看病有什么影响？
分级诊疗是指依据疾病的轻重缓急和治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按照疾病种类和病情变化情况进行诊疗或转诊，确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。为减少小病大养、过度医疗现象的发生，按照中、省要求、借鉴其他地市经验，参加榆林市基本医疗保险的人员，因病就诊时，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的村卫生室、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构接受首次诊查。由首诊医生结合病情，选择治疗方式或确定是否需要转诊，合理引导患者就医治疗。促进“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医报销格局形成。
从2020年7月起，进一步加大不同级别医疗机构间转诊与非转诊的报销差距。由一级或二级医疗机构住院上转的，上级医疗机构起付标准执行两级医疗机构起付标准的差额部分。在三级医疗机构住院下转的患者，不再缴纳一级或二级医疗机构起付标准费用。未办理转诊转院手续直接在本市统筹区域内三级医疗机构住院的，基金支付比例降低10个百分点。未按规定办理异地备案或转诊转院手续，直接在本市统筹区域外住院的，基金支付比例降低25个百分点。通过这种奖励和约束性报销政策，引导患者合理分流就诊，不断提高医保基金使用效率。
十五、农村贫困人口可享受哪些特殊医保政策?
在参保缴费方面，榆林市建档立卡贫困人口(2016年以来已脱贫和未脱贫的贫困人口)参保缴费进行定额资助，2020年个人仅缴纳50元，其余200元由政府补助。在住院报销方面，农村贫困人口在各级定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用报销比例提高10%。普通门诊统筹报销比例提高10%。
在大病保险待遇方面，农村贫困人口大病保险起付线降低至5000元，分段报销比例提高5%，同时大病保险报销不设封顶线。
十六、参保居民在公立医疗机构和社会办医疗机构
就医有无区别?
榆林市城乡参保居民在公立医疗机构和社会办医疗机构就医享受同等待遇，公立医疗机构与社会办医疗机构执行相同的医疗保险支付政策。在基本医疗保险医疗服务设施范围和诊疗项目与支付标准上，公立医疗机构按规定收费并按规定纳入支付范围，社会办医疗机构纳入医保支付范围的医疗服务设施目录、诊疗项目以及支付价格均参照同级公立医疗机构执行。同时，社会办医疗机构可参照公立医疗机构选择类别相同、功能相近的挂网医用材料，可以网上采购也可以按规定自行采购。相同产品，社会办医疗机构医保支付价格不得高于公立医疗机构的零差率销售价格，超限定范围使用的医保基金不予支付。
十七、我市城乡居民医保有没有新的保障措施?
建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、低收入群体、特定救助对象、因病致贫对象等患者的门诊、住院、慢性病的报销比例和封顶线，特困人员的实际支付比例达到了100%;将大病保险比例提高了5%，并取消了建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员的大病保险封顶线;将普通人口的基本医疗保险封顶线由15万提高到18万;新出台了花费2万元以上特殊疾病患者的二次补助，普通人群大病保险和封顶线3万元以上患者的二次补助等政策。保障范围和覆盖面较前扩大，初步形成了保基本、重大病、倾斜困难群众，三重保障全覆盖的医疗保障模式。
十八、为什么购买保健品不能刷医保卡支付?
药店刷卡购买营养品等算不算骗保行为?
定点零售药店刷医保卡购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品均为欺诈骗取医保基金的违法违规行为。
国家医保局成立以来，特别是沈阳骗保事件之后，国家将打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重。在陕西省五部门印发的《陕西省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》文件中已经明确，“对定点零售药店的治理”包括了：聚敛盗刷社保卡，串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。
榆林市“打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组”于2019年5月18日公开印发了《榆林市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》，明令禁止定点零售药店刷医保卡销售营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。在打击欺诈骗保专项行动过程中，发现部分药店对中、省、市文件要求置若罔闻，药房如同超市，米、面、油、洗涤剂、化妆品等五花八门均在销售。根据《中华人民共和国社会保险法》和中、省医保基金使用有关规定，榆林市及时查处了一批违规定点零售药店，分别根据情节给予责令整改、暂停、解除协议等处罚，规范了定点零售药店的医保服务行为，切实维护参保人员的合法权益。
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