糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病。2型糖尿病是我國最常見的糖尿病類型。糖尿病防治行動是“健康中國行動”中的第十四個專項行動。國家也制定了我國糖尿病防治工作的相關目標，包括：到2022年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規範管理率分別達到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病併發症篩查率持續提高等。
不久前，國內糖尿病領域知名雜誌《中華糖尿病雜誌》和《中華內分泌代謝雜誌》同步發表了最新版2型糖尿病防治指南——《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，引起廣泛關注。
→ 我國到底有多少糖尿病患者？
→ 在醫院裡，醫生通常如何診斷你是不是2型糖尿病？
→ 聽說，最近的2型糖尿病診斷標準中加入了一個新項目——糖化血紅蛋白（HbA1c）？這會增加我國的糖尿病患者人數嗎？
→ 糖尿病需要怎樣治療呢？
……
HbA1c進診斷標準，
會產生哪些影響？
HbA1c是什麼？就是我們常說的“糖化血紅蛋白”。從作用上來講，血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）都是反映一個人高血糖的指標。
HbA1c進入糖尿病診斷標準不是我們的獨創。近年來，HbA1c早已經被世界衛生組織（WHO）公佈可以用於糖尿病的臨床診斷。
我國2020年版指南建議，在有嚴格質量控制的實驗室，採用標準化檢測方法測定的HbA1c≥6.5%可以作為糖尿病的補充診斷標準。
（新版指南中的2型糖尿病診斷標準）
這個新的診斷標準會對我國的糖尿病患者人數產生影響嗎？指南給出了我國近些年糖尿病患病率數據。根據世界衛生組織（1999年）規定的糖尿病診斷標準，2007年至2008年，中華醫學會糖尿病學分會在全國14個省市的糖尿病流行病學調查結果顯示，我國20歲以上人群的糖尿病患病率為9.7%。2015年至2017年，全國18歲以上人群的糖尿病患病率為 11.2%。大致估算，我國目前的糖尿病患病人數過億。如同時加上HbA1c作為診斷標準，我國糖尿病患病率還會有所增加。
但是，一些生理和病理因素會通過改變紅細胞壽命、血紅蛋白糖基化速率干擾 HbA1c的檢測。這些生理和病理因素包括貧血、慢性腎衰竭、妊娠、年齡、種族、藥物等。臨床醫師在使用時，需要關注這些常見的生理和病理因素，提高對HbA1c的認識。
HbA1c指標該如何控制？
新版指南建議，HbA1c控制目標應遵循個體化原則。年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病的2型糖尿病患者在沒有低血糖及其他不良反應的情況下，可採取更嚴格的HbA1c控制目標；反之，則採取相對寬鬆的HbA1c控制目標。
同時，在我國60歲以上的老年糖尿病患者中，有許多人都是初發糖尿病，血糖不太高，身體狀態良好，所以也可以按嚴格的HbA1c控制目標來處理。
而有的患者不足50歲，但糖尿病病程長、併發症多、病情重，也只能寬鬆控制血糖。
2型糖尿病如何用藥治療呢？
新版指南對近幾年湧現的新型具有降糖機制的藥物在中國人群中的臨床證據做了及時更新。藥物的有效性、安全性和衛生經濟學指標仍然是新版指南中制定降糖藥物治療流程圖的重要參考依據。
對使用時間長、經過大型臨床試驗和其他循證醫學研究證明有良好療效及安全性的藥物放在優先選用的位置上。
新指南還更新了2型糖尿病患者高血糖治療的簡易路徑，以HbA1c＜7.0%為控制目標，根據併發症及高危因素等情況進行調整。關於糖尿病高血糖治療流程圖，分為單藥治療、二聯治療（分為口服類和注射類）、三聯治療和胰島素多次注射這幾種。
二聯治療時可以選擇多種藥物，並根據有或無動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）及高危因素、心力衰竭或慢性腎臟病選擇合適的藥物。
生活方式干預和二甲雙胍應用是2型糖尿病患者高血糖的一線治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於治療的始終。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。
防治糖尿病，
還有哪些新技術、新理念？
新版2型糖尿病防治指南中還增加了一些近兩年的糖尿病診療新技術和新方法，例如：
在糖尿病視網膜病變的章節部分加入了人工智能在糖尿病視網膜病變篩查和分級診斷的作用。
在糖尿病治療相關技術中新添注射技術和胰島素泵內容。
對於2型糖尿病患者的體重管理建議如下：
超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目標為減輕體重的5%～10%。
超重和肥胖成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預、藥物、手術等綜合手段。
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肥胖的成人2型糖尿病患者儘量通過生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者，建議採用代謝手術治療。
對於低血糖分級規定如下：
1級低血糖：血糖＜3.9毫摩爾/升且≥3.0毫摩爾/升；
2級低血糖：血糖＜3.0毫摩爾/升；
3級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和（或）軀體改變的嚴重事件，需要他人幫助的低血糖。
為助力衛生健康行業高質量發展，“醫視野”欄目將聚焦醫學各領域的先進理念和優秀實踐，打造高端醫者智庫，擷取創新亮點，凝練發展思路，提升治理能力。
策劃｜方彤
文｜解放軍總醫院第一醫學中心
內分泌科主任醫師 陸菊明
編輯｜夏海波
