來源：新青年麻醉論壇
概要
嚴重肺栓塞(PE)仍然是主要的死亡原因。對於重症監護醫師管理最嚴重的肺栓塞，我們強調了治療這類患者的主要的最近的進展，包括風險分層、診斷策略、一般支持治療和再灌注治療。
快速識別有嚴重肺栓塞和中高危肺栓塞風險的患者
嚴重或高危PE的定義是心臟驟停，或持續低血壓(即收縮壓<90 mmHg或收縮壓下降40 mmHg，＞15分鐘，不是由於新發的心律失常、低容量血癥或膿毒症所致)，並伴有終末器官低灌注的徵象。高危PE佔所有急性PE不到5%，是醫療緊急情況，與15-50%的住院死亡風險相關，特別是在入院後的頭幾個小時。在最初血液動力學穩定的患者中，約10%的患者可能會出現早期臨床和血流動力學惡化，總的住院死亡率接近50%。急性PE患者的風險分層使醫生能夠識別這些患者的升高的死亡或主要併發症的風險。進一步的危險分層結合臨床變量(即心動過速、輕度低血壓、低氧血癥、年齡和先前的心肺疾病)使用PE嚴重程度指數(PESI)或其簡化版本(sPESI)、反映心肌功能障礙或損傷的生物標記物、以及右心室(RV)功能障礙的影像學檢查，使人們能夠識別出臨床穩定的、後續惡化風險最高的患者(中-高風險患者)，他們可能受益於重症監護，甚至是血管再通治療 (補充圖1)。
謹慎解釋孤立性右心室擴張
CT肺動脈造影(CTPA)主要推薦用於證實休克患者和懷疑PE患者的PE。如果不能立即獲得CTPA，或者患者過於不穩定，無法轉移到放射科，則務必要要行床邊經胸超聲心動圖快速診斷右室過負荷和右心腔可能的血栓的徵象。然而，應謹慎地解釋入住ICU患者的孤立性右室擴大，因為可能有其他原因導致RV擴張，特別是機械通氣。最近的動物數據表明，心臟驟停後常診斷RV擴張，與病因無關 (PE、缺氧或心律失常)。
與多學科肺栓塞反應小組商討後對VAECMO和導管溶栓的思考
嚴重PE患者的醫療管理原則是建立在支持衰竭心臟的基礎上、及時減容和再灌注治療，使用普通肝素抗凝，所有這些都是由多學科的PERT共同努力協調的(圖1)。
一般支持治療
1、首先，謹慎擴容。事實上，過多的液體可能加重急性右心室衰竭，通過增加RV過負荷和缺血以及擴大的RV使左心室受壓。此外，在中高危患者中，有報道利尿劑治療（與擴容相比）作為初始管理可以改善RV功能而不增加不良臨床事件的風險。一個隨機多中心試驗（NCT02268903），評估中高危PE患者入院時使用利尿劑的的臨床益處正在進行中。
2、血壓低時，如有必要，輸注去甲腎上腺素改善RV功能。有些患者在臨床上仍然不穩定，因為他們無法接受再灌注治療，或者在這種治療之後沒有得到改善。在難治性心源性休克的的這種情況下，靜脈-動脈體外膜(VAECMO)可優化終末器官功能，作為恢復或肺血管再通的橋樑。事實上，一些小規模的研究報告說，VAECMO的總體存活率高達85%。最近的研究報告，在20例接受早期VAECMO治療的高危PE患者中，90天生存率為95%。這些患者病情危重、高度不穩定：中位SOFA評分為9.0(6.5~12.5)，75%有機械通氣，25%有心臟驟停。值得注意的是，在20例患者中，有15例接受了再灌注治療。需要前瞻性分析來進一步闡明VAECMO在嚴重PE中的作用和時機。
再灌注治療極其重要
在高危PE中，使用常規劑量的全身溶栓治療，與顯著降低PE相關死亡率有關(OR 0.15，95%CI 0.03-0.78)，並顯著降低合併終點死亡或治療升級(OR 0.18，95%CI 0.04-0.79)。在一項以心臟驟停為表現的高危PE的人群研究中，溶栓與生存率增加有關(OR=12.5，95%CI1.8~89.1，P=0.01)。對於有高出血風險的嚴重PE患者，如果他們能夠獲得所需的專業技術和資源，臨床醫生可能會考慮使用低劑量溶栓治療、導管溶栓或外科取栓術。值得注意的是，指南在提出使用的絕對或相對禁忌徵時，既考慮到治療方式在特定臨床環境中的風險，也考慮到預期的益處。導管溶栓提供全身溶栓的優勢，同時最小化出血風險。報道了幾種有前景的代表性技術，可清除大動脈上的肺血栓(補充表1)。然而，大多數研究都是觀察性的，而且規模很小。人群規模或研究設計都不能得出任何關於死亡率的結論。在常規推薦使用這種系統之前，有必要進行更多的研究。
外科肺血栓切除術仍然是一種選擇；然而，轉移病人至手術室並且需要胸骨切開術的這些需求，減少了這項技術的使用。關於中高危PE患者的最新系列報告顯示，住院生存率在67.9%至91.0%之間，即使在出現心臟驟停的患者中。在中高危PE患者中，在臨床惡化的情況下，可以考慮導管治療和溶栓治療。
下腔靜脈（IVC）濾器的作用下降
非隨機研究報告，IVC濾器改善血液動力學不穩定PE患者的存活率。這些發現並沒有在最近的Meta分析中得到證實；與單獨抗凝相比，在使用IVC濾器緊接著抗凝治療並沒有降低PE相關的死亡率和全因死亡率。因此，目前的證據並不支持在嚴重PE患者中使用IVC濾器，除非有抗凝血禁忌證。
在困難的臨床病例諮詢PERT
對於有全身溶栓禁忌症或儘管全身溶栓仍有心源性休克的患者，由於缺乏具體試驗的科學證據，很難確定最優的一線治療。與PERT合作(結合介入心臟病學、介入放射學、心臟外科、心臟影像和重症監護專家)將有助於在如此困難的情況下形成多學科共識。
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