作者：霍金蓮，沈建華，劉媛媛，延安大學第三附屬醫院一中鐵20局醫院；陳慧玲，董季平，高燕軍，西安交通大學醫學院附屬西安市中心醫院
1966年Brain等首次報道1例橋本腦病（HE），臨床表現為複發性，自行緩解的卒中樣發作及昏迷，伴有橋本甲狀腺炎。患者血清甲狀腺抗體水平增高，對皮質類固醇激素治療反應良好。本病亦稱伴自身免疫性甲狀腺炎的激素反應性腦病。現報道1例HE。
病例女，38歲。2009年4月入院。2008年2月無明顯誘因出現心悸、怕熱。半月後出現言語不清，右側肢體無力，在外院住院作腦MRI、DSA等檢查，診斷為腦梗死，治療2周後病情好轉（用藥不詳）。當時血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）>600 IU/mL（正常值：0～34 IU/mL），未予重視。2008年共有3次卒中樣發作，並有強直一陣攣性癲癇發作2次。2009年4月又出現右側肢體麻木無力及精神障礙入我院。
查體：譫妄、欣快、言語多。甲狀腺Ⅱ°腫大，質中。雙手平伸細震顫，右側肢體肌力4級+，右Chaddack（+）。檢測甲功異常。診斷：HE、橋本甲狀腺炎（HT）、橋本甲亢。經甲基強的松龍（500 mg/dx3次）靜脈衝擊、強的松50 mgCd維持及甲巰咪唑治療，1周後症狀好轉，精神症狀消失，肌力恢復。
出院後予以小劑量強的松、來氟米特、抗甲亢藥物治療。後又有精神症狀發作1次，偶有短暫癲癇發作，均很快好轉，隨訪至2012年3月留有右側上下肢自覺不適感，甲功正常，TPOAb>600 IU/mL。
輔助檢查：①甲功（2008年5月~2009年5月），TT3、TT4、FT3、FT4多次檢測均明顯增高，TSH降低，TPOAb>600IU/mL、TRAb：0.7 U/mL（正常值：0～1.75 IU/mL）。經皮質類固醇、甲巰咪唑治療後臨床症狀好轉，2009年6月~2012年3月，數次複查甲功提示：各項指標趨於好轉，也曾短暫出現過藥源性甲減，但TPOAb持續>600 IU/mL；②超聲：甲狀腺瀰漫性腫大；③甲狀腺ECT檢測（2011年6月）甲狀腺攝鍀功能增強，體積明顯增大；④腰穿3次，腦壓、CSF細胞數及生化均正常，CSF病毒抗體系列（-）；⑤肝功、腎功、血糖、電解質等生化指標正常，自身免疫抗體系列均陰性；⑥腦電圖3次均正常。
影像學檢查：①腦MRI：2008年2月左額、左頂後部皮質及皮質下有類圓形稍長T1長T2病灶，皮質為主（圖1a），DWI彌散受限，病灶邊界欠清，腦溝變淺，佔位效應不明顯（圖1b）。
圖1 2008年2月T2WI（圖1a）左額左頂後皮質及皮質下類圓形病灶，T1WI（圖lb）病灶灰白質界限不清，腦溝變淺。
2009年5月經激素治療後臨床症狀顯著好轉，但MRI顯示左半球皮質病灶範圍擴大，皮質下白質長T1長T2病灶增多（圖2a），左顳葉延至左島葉皮質下有一類圓形長T。長T2病灶（圖2b），皮質局灶性腦萎縮明顯。
圖2 2009年4月T2WI（圖2a）左半球病灶增多擴大，T2WI（圖2b）左顳一島葉皮質下長條圓形病灶（箭頭）。
2010年皮質下病灶縮小、2011年6月左側顳一島葉類圓形病灶明顯縮小，部分消失。皮質下白質病灶好轉或消失（圖3a），皮質萎縮明顯，部分區域信號呈皮質層狀壞死改變（圖3b），Flair序列，右半球腦室旁自質有一小的高信號病灶。②彌散張量成像（DTI）：左半球皮質延髓脊髓束纖維部分缺損（圖4）。③MRS：左半球皮質萎縮區，NAA波幅顯著下降或消失，並可見低幅Lac波（圖5），左半球皮質下病灶區，NAA波幅下降，仍高於Cho波，右半球MRS正常。④DsA：2008年2月未見異常。
圖3 2011年6月T2WI（圖3a）皮質下病灶減少，左顳-島葉皮質下圓形病灶縮小，T1WI（圖3b）腦皮質萎縮，皮質層狀壞死。圖4 DTl：左皮質延髓脊髓束部分缺損。
圖5 MRS：左頂後NAA波幾乎消失，出現低幅乳酸波。
討論
HT是一組器官特異性的自身免疫疾病，其特點是甲狀腺組織內淋巴細胞浸潤、TPOAb陽性。而HE是一種伴有血清甲狀腺抗體增高的免疫介導的神經系統疾病，HE患病率約為2.1/10萬，平均發病年齡44歲，女性佔81%。
HE的臨床表現主要為兩種類型：①血管炎型：佔25%，急性或亞急性發病，復發/緩解的卒中樣發作和/或精神異常及認知障礙；②瀰漫性進行型：佔75%發病隱襲，痴呆、精神錯亂及幻覺。兩型患者均可伴有局灶性或全身性強直一陣攣性發作，佔66%，因臨床表現變異較大易誤診。HE其他症狀：38%患者可有肌陣攣及震顫等錐體外系損害，85%有腱反射增高及其他錐體束徵。此外可有偏頭痛、周圍神經病、神經源性肌萎縮。
HE患者常伴有其他免疫障礙性疾病如重症肌無力、腎小球腎炎。紅斑狼瘡等。Chong總結報道85例HE患者100%伴有血清TPOAb增高或73%伴甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）增高，可較正常高30倍以上。HE患者多見於甲狀腺功能低下者，35%為亞臨床甲低，20%為甲低，30%甲功正常，7%為甲亢。
本例中年女性，以反覆卒中樣發作，發病1年後出現精神症狀和/或癲癇發作。血清TPOAb顯著增高較正常高17倍以上，激素治療有效，臨床診斷HE可以確定，本例發病初期為甲亢，中期曾出現藥源性甲減。2011年複查甲功及甲狀腺ECT檢查，尚處於甲狀腺功能亢進狀態。HE發病機制尚不清，有認為系自身免疫介導的中樞神經系統血管炎，或為抗神經元自身抗體作用。由於HE患者甲狀腺抗體水平的高低不一定與臨床神經系症狀相平行，且抗甲狀腺抗體在20%正常老年人也可增高，多數學者認為甲狀腺抗體只是免疫指標之一，HE不是甲狀腺抗體直接作用於中樞神經系統而發病。Chong認為發病機制可能為機體暴露於某種蛋白，如病毒、細菌、毒素等，腦部受損，腦抗原釋放，此抗原分子結構類似TPO或Tg，免疫反應產生高水平的TPOAb或TgAb，腦及甲狀腺均為靶器官，發生HT和/或HE。雖此學說可能性不能排除，但至今沒有已知的外源性或內源性蛋白，其結構與此兩種甲狀腺蛋白相似。
本例疾病初期，應用激素後1周內病情好轉，甲狀腺抗體滯後1月後下降，呈正相關。2011年6月HE臨床及MRI均未惡化。文獻報道HE患者的CT、MRI異常者約佔50%。腦MRI改變多為非特徵性的，表現為腦萎縮、局灶性皮質信號異常、瀰漫皮質下白質異常，基底節、腦幹、小腦異常信號，病灶無增強。多篇報道病變主要在皮質下，治療後MRI病灶可好轉或消失。
本例腦MRI表現特點：
①疾病初期主要病變在皮質，額、頂葉類圓形稍長T1長T2病灶，與國內報道1例相似。DWI明顯高信號，彌散受限，病灶處腦溝變淺，提示病灶為細胞毒性水腫。1年後局灶性皮質腦萎縮明顯，3年後局部呈現皮質層狀壞死，MRS腦萎縮區NAA幾乎消失。MRI的改變可用抗神經元自身抗體致皮質神經元壞死、凋亡、腦萎縮明顯來解釋。
②本例皮質下白質病變隨病情復發而增多，且有呈現類似多發性硬化的“黑洞”表現，隨病情穩定好轉，白質病變減少，“黑洞”縮小及部分消失，這些改變可能為血管源性脫髓鞘病變所致。DTI示左側皮質延髓脊髓柬有部分缺損，軸突部分呈不可逆損傷。
本例未見MRI病變完全消失的表現，提示病變嚴重或治療不及時，腦改變呈不可逆。總之，本例MRI表現符合HE發病機制為免疫介導神經元損害及血管源性脫髓鞘同時存在。本例經激素治療後臨床好轉但MRI病變較前更明顯，此種臨床與影像學的分離現象在HE患者是可以見到的，可能與免疫介導血管病致腦低灌注有關。
文獻報道HE患者DSA都正常，SPECT呈低灌注。HE為免疫介導腦病，對激素治療反應良好。TPOAb對HE是免疫指標之一，不是TPOAb直接作用於中樞神經系統而發病。MRI表現符合HE發病機制為免疫介導神經元損害及血管源性脫髓鞘同時存在。
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