免責條款要“劃重點”
保險糾紛源於哪裡？
客戶不知道這張保單“不保什麼”。
一個最常見的對比：
“我們這款產品可以100%報銷住院費用。”
“我們這款產品可以100%報銷住院費用，但不含自費藥。”
第1種表述在理賠時很可能發生糾紛，因為客戶只知道能報銷住院費，不知道什麼不報銷，一旦用了自費藥，就不能100%報銷，這就是保險糾紛的根源所在。而且保險合同專業性極強，專業人士搞懂保險條款都需要些時間，更不用說沒有專業背景的客戶了。厚厚一本合同，如果只是大概瀏覽，會有很多信息被忽略，特別是免責條款。
《保險法》由此規定：即使合同列明瞭什麼不賠，如果沒有突出顯示，也是無效的。這就從法律角度倒逼保險合同突出免責條款，使得投保人注意到這些重要信息，知道自己買了這份保單，怎麼樣得不到賠付，更全面地瞭解自己的保障。
法律依據是這2個法律條款：
《保險法》第17條：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
《保險法》司法解釋（二）第9條：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為《保險法》第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務，享有解除合同權利的條款，不屬於保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。
《保險法》第19條：採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：(一)免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的;
(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。
對條款有爭議，偏向投保人利益。
可以賠付輕症的重疾險，180天等待期內患輕症會被拒賠，這毋庸置疑。拒賠後保單直接被解除還是繼續有效，不同的產品有不同的規定。
有的產品直接終止合同：
“若被保險人於本合同生效日起180內（含第180日）或效力恢復之日起180日內（含第180日），非因意外傷害事故被確診首次患本合同定義的輕症疾病，本公司將按本合同實際交納的保險費給付輕症疾病保險金，本合同終止。”
有的產品繼續有效：
也有既沒寫返還保費合同終止，也沒寫合同繼續有效的產品。如果買了這類產品，恰好在等待期出險，保單怎麼處理呢？
《保險法》的第30條值得參考：採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。
因此，如果沒有提到等待期內出險終止合同，根據法律及法院判決傾向，保單繼續有效的概率也是更大的，因為這樣會更有利於被保險人和受益人的利益。
法律規定理賠要限時完成
《保險法》第23條明確規定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定；情形複雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人;對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。
如果案件非常清晰，且金額不大（如因被狗咬傷，打狂犬疫苗的幾百元費用，需要意外醫療險報銷；肺炎住院花費幾千元，需要住院醫療險報銷等等），都會很快完成核賠+賠款到賬，不會等到30天。根據筆者經驗，很多公司能做到小額理賠平均1小時結案。
情形複雜的更多是重大疾病的確診及身故的原因調查（意外險不保障自殺及非意外死亡等）這些會延長核賠時間，但也會在30日內給出核定標準，如果還不能確定，會先行賠付已經確定額部分。
保險公司如果一直拖延理賠，給客戶造成損失的，要承擔客戶的損失。《保險法》第23條後半段有寫：保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。
沒有如實告知的理賠糾紛，保護誰？
《保險法》第16條備受關注：投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
這個規定就是我們經常聽到的“不可抗辯條款”，就是那個“2年後發生風險，保險公司就必須要賠的規定“，這很大程度上保護了被保險人（客戶）。
制定這條法律的初衷是擔心保險公司明知道客戶的身體有風險，為了保費收入仍然承保，當發生風險（如患病）時，因客戶投保時沒有明確說明自己的身體狀況而解除合同，既賺到了錢，又避免了高額賠付。因此《保險法》第16條就會強迫保險公司對客戶進行合理的風險調查。
這一條款讓天平更多傾向被保險人，成為患病客戶騙保的有力武器，湧現出很多投保人欺詐也不足為奇，這就嚴重違背了保險的“最大誠信原則”（保險合同成立的根本），保險公司反而成為了弱勢一方。
法律界認為：法律不能無原則的同情弱者或一味偏向投保人，否則會失去法律公允。因此在一些因“惡意隱瞞”而沒有告知病史，2年後申請理賠的案件中，保險公司拒賠也得到過法院的支持，這完全可以理解。法律保護的是正常投保的客戶，而不是惡意騙保的人。
總結一下：
保險合同追求公平，監管及法律的存在也是在平衡保險公司與投保人之間的權力與義務，保險公司有各種優勢和實力，法律就會更傾向保護投保人利益，保持雙方利益平衡。《保險法》為了保護投保人群“操碎了心”，它也在不斷健全，市場監管的不斷完善必將使得保險行業健康發展。
閱讀更多 保險思維 的文章
