自闭症谱系人士的用药问题
目前，没有任何针对自闭症核心症状的药物，但是许多自闭症谱系人士经常服用多种药物，来帮助缓解其他的共生病， 包括ADHD，焦虑等，而这些药可能无效甚至有严重的副作用。
找到和维持正确的用药方案取决于每个医生，每个家庭，每个人。
Lauren Gravitz
健康，医药，科学和环境方面的自由作家。她曾经在《自然》，《经济学人》等杂志发表文章。
引 言
Connor仅18个月大时就被诊断为孤独症，那时症状已非常明显。 “他把东西都排列起来，不停地开关灯。”他的母亲Melissa说。他很聪明，但是直到3岁才开始说话，而且很容易情绪低落。他上学后也无法在教室里安坐，上课不举手就回答问题，他若不能掌握某个数学概念或无法快速完成手工作业时便焦躁不安。“有一次，他把自己卷到地毯里，就像一个墨西哥卷饼，直到我去了学校才肯出来。”Melissa回忆道。（出于隐私考虑，这个文章里的所有人名都只有名，没有给出姓）
“医生告诉我们，这得权衡利弊，如果这些药物足以帮助孩子完成学业，你就得决定这值不值得。” Melissa说。至少在短时间这是值得的。
但某种程度上这种用药却产生了相反的效果。下午，Connor的确好过一些，但他的情绪波动更大，变得易被激怒，几乎每个晚上都是挣扎地熬着。他不仅仅翻来覆去不睡，还非常拒绝盖被子。“他不肯上床睡觉，总找茬儿生气，” Melissa说。“他产生各种情绪，不停地吵闹，或者很伤心地哭哭啼啼。”
七个月后，他的父母决定不再继续使用这种药物组合，而是将Guanfacine换成了非处方褪黑激素，这可以帮助Connor入睡，并且没有明显的副作用。但不到一年，他就开始对Adderall产生耐受。医生增加了剂量，而这反过来又引发抽搐: 他开始摇头晃脑和打呼噜。最后，他9岁体检的时候，医生发现他从7岁起只长了几英寸，两年内也没有增加体重：体重在同龄人中的百分比从原来的50%下降到了5%。
对Connor来说，消除处方药困难但可行。而对其他人来说，组合用药似乎也必不可少。对于自闭症儿童来说，一次服用两三种甚至四种药物都很常见。许多成年自闭人士也是如此。以上两种人群的研究数据很少，但有限的信息表明，组合用药形式在患有自闭症的成年人中比在儿童中更常见。临床医生尤其关注儿童的情况，因为精神类药物会对他们正在发育的大脑产生长期的影响，而这些影响却几乎没有在儿童身上进行测试。
一般来说，组合用药的形式，即一次性服用超过一种处方药物，在患有自闭症的人群中很常见。在一项针对超过33000名21岁以下的自闭症人士研究中，至少35%的人同时服用了两种精神类药物；15%同时服用了3种。
“孩子们服用Zoloft、Depakote和Risperidone，”马萨诸塞州Tufts大学的儿科精神病学助理教授Matthew Siegel说。“Zoloft是一种抗抑郁药，Depakote是一种情绪稳定剂，Risperidone是一种抗精神病药物——这三种精神类药物，是为一个人开的。”
这种药物鸡尾酒的做法可能对患者无效，也可能不适合。每位临床医生都必须对哪种组合有效，哪种用法安全，做出最准确的猜测，因为还没有足够的研究。加州大学旧金山分校儿童与青少年精神病学系副主席Bryan King说:“很少有针对单一药物的研究，也很少有直接比较单一药物的研究。”“如果我们想看到某些特定组合的药物效果如何，那还有很长的路要走。”
用药的真正意义
自闭症儿童通常有多种诊断，这样便导致了鸡尾酒式的用药方式，但没有临床试验测试这些最常用药物的组合药效如何，因此无从得知潜在的药物之间相互作用。“每种药物都有副作用，当你开始把它们混合在一起时，你就会看到一些从来没有被研究过的东西，”金说。“在自闭症这种有沟通障碍的群体中，这更令人担忧，因为他们不太可能告诉你，你的药物让他们感到恶心。”
研究人员说，除此之外，药物甚至可能不起作用。
即使是这类研究，其数量也相对较少，而且主要由不设对照的研究组成。2013年的一项元分析得出结论，大多数针对自闭症症状的精神药物研究要么样本量太小，要么没有正确的设计来确定这些药物是否有效。研究人员在这项研究中写道，这些已有的研究只是具有启发性，但仍有待在设有合理对照的研究中进行实事求是的评估。
自闭症人士身上的抑郁症、强迫症、多动症等症状与非自闭症人的症状相似。但由于根本原因不同，其生化指标可能也不同，而且人与人之间有高度的差异性。
矛盾的是，自闭症儿童和成人服用多种药物的另一个原因是——就像在Connor的案例中——医生开了第二种药物来缓解第一种药物的副作用。例如，抗精神病药物会导致体重增加和代谢问题，甚至是不自觉的抽搐。于是一些医生会添加二甲双胍（Metformin）来缓解体重增加，或者是用苯托品（Cogentin），缓解抽搐。
用药的副作用
作为一个青春前期的孩子，Ben有很多典型自闭症儿童的挣扎：社交焦虑，与同龄人相处困难，轻度抑郁，强烈的愤怒，课堂上注意力不集中，破坏课堂秩序。他12岁时，学校评估发现他有感觉处理问题和书写困难——请注意，是书写困难而不是自闭症。在他母亲的要求下，医生试着开了一种抗抑郁药，然而它并没有帮助。但这药物却导致他头疼。接下去的几种抗抑郁药也是如此。由于副作用太大，Ben没有必要继续服用药物，因此Ben至少停药了一小段时间。
2年后Ben16岁，在学校和家里过得特别艰难，他母亲坚持让他再度服药。新来的家庭医生开了一种抗抑郁症的新药，名为Celexa的SSRI类药物。Ben和母亲本应在一名专科医生的指导下服用。但是那一年他们的生活非常糟糕，以至于Ben没有得到及时追踪，自那以后一直服用Celexa，却没有找医生调药。
“之后事情急转直下，”Ben说。他增重50磅，上课时注意力不集中，在学校和家里大喊大叫，焦虑情绪高涨。他说:“我的行为变得更加咄咄逼人，反复无常。”他会在半夜里惊恐地醒来，在房间里不停地打转。他说:“如果我没有服用药物，情况不会像现在这样升级。”他和他的父亲发生肢体冲突。“我情绪崩溃，绝望地哭泣，有次甚至用拳头在墙上砸出一个洞。”
看了5个临床医生，服用了5种药物之后，Ben仍然昏睡，易怒和难以集中注意力。
印第安纳州印第安纳波利斯的精神科医生David Posey说:“患者一旦开始服用药物，往往会长期服用下去，却不会真正去想想，这药到底是否还需要，”他说，“标准建议是每年重新评估药物，评估低剂量药物是否有效，但这很难做到。患者家属不愿意停止服用某种非常有效果的药物。”
Jeste说，经常有人带着一长串药物清单来到她的诊所。但由于没有电子病历和完整的病史，她和同事们只好试着猜测每种药当初是为什么开给患者的，当初打算解决什么问题，以及是否有效。然后，每次只用一种药，逐渐降低剂量。
Ben没有足够幸运遇到像Jeste负责任的临床医生。高中最后一年，他在课堂上睡着了，疲惫不堪，只好退学。“与此同时，我的父母也在闹离婚，”Ben回忆说。“那时候生活陷入一片混乱，我失去了所有支持，所有生活规律，我开始住在车里。”
他开始吸食大麻，他说大麻与SSRI抗抑郁药的结合使他亢奋。但这在有些方面也帮了他。他说:“大麻比药物更能帮我变得社会化。”Ben说，大麻帮他最终认识到药物作用的起伏规律，他所服用的精神药物也同样影响着他的情绪，尽管影响的速度更慢。他说:“我突然间明白，也许我经常感觉的一些周期性问题与我服用处方药的频率一致。”
21岁时，他决定戒掉所有的药物，包括处方药和娱乐性用药。同年，他被诊断患有自闭症。现在，当他愤怒，情绪亢奋时，他说那就退后一步，呼吸，墙上再也没有洞了。现在他每周跑步6天，这让他感到平静、专注和头脑清醒。他的自闭症可能引发了他最初的喜怒无常和攻击性，但他说是那些药物才让他陷入了混乱。
如何解除用药的窘迫
组合用药并不总是坏事。对于那些生活受到严重干扰，或对自己或他人构成危险的孩子，这可能是唯一的解决方法。
Phoenix就是这样一个孩子。“他就是一个小龙卷风，”他的母亲说。2007年初的一天，他的日托机构给他母亲打电话，让她早点去接孩子，因为他在捣乱，无缘无故地敲桌椅。有一天下午他跑掉两次，一次是在回家的路上，第二次又爬出了卧室的窗户。警察巡逻队在一条繁忙的四车道公路隔离带发现了他，他穿了两条车道进了隔离带！而他那时才4岁。
Phoenix的母亲Sally说，他从小就是个难缠的小家伙。当他情绪不稳发脾气时，他就会使劲儿打他哥哥，非要把他打伤，而哥哥也患有自闭症。“他有一股子邪劲儿。”她说。为了保证两个男孩的安全，她知道必须帮儿子控制住怒火。
到2009年的时候，Phoenix医生的办公室已经更换了两次精神科医生。新精神病学家把Adderall换成了 lisdexamfetamine(Vyvanse)。之后，血液检测显示，Phoenix患男性乳房过度生长的风险较高——这是Risperdal的一种严重但罕见的副作用——精神科医生又将Risperdal换成了Seroquel。“这是一场灾难，”Sally说。Phoenix从卧室的窗户爬出来，在教室里无法安坐，不断地走出教室，并无端地攻击他哥哥。没有一种药物组合可以缓解他的攻击性和强烈的情绪波动。在他7岁的一天，Phoenix威胁杀死哥哥和哥哥的朋友，因为他们不跟他玩。Phoenix向他们扔砖头，还拿着金属管追赶他们。
后面两个项目才是为自闭症儿童量身定做的，Phoenix终于得到了他急需的帮助。他12岁时开始了第三个项目，并开始服用一种新的抗精神病药，叫做再普乐(Zyprexa)，这个药物通常用于双相情感障碍。他13岁时，医生终于在第四个入院项目中偶然发现了一个药物组合，该组合似乎是成功的处方：olanzapine, valproic acid, guanfacine 和atomoxetine。Phoenix在家里过周末，但平时住在附近的一个社区里，那里可以得到他所需要的行为矫正和社区支持。“第一次感觉到他回家陪伴我们是一种享受，虽然很短暂，但是我们能不时地捕捉到本真的Phoenix。”Sally说。
但Zyprexa再普乐的常见副作用是体重增加；这药使Phoenix变得饥肠辘辘。她说:“周末他在家的时候，凌晨3点就把冰箱一扫而光。”在一年的时间里，这个之前瘦得皮包骨的孩子体重增加了将近100磅。他的母亲说:“如果你在他身上插一根针，他看起来就会爆开。他坐着都呼吸困难。我们得让他停药。”于是他的医生给他戒掉了Zyprexa，然后给他服用了一种又一种无效的抗精神病药，最后发现喹硫平(Seroquel)是有效的。
如今，15岁的Phoenix正在服用四种药物，并且已有一年多保持稳定，情绪也平稳。“攻击性消失了，”Sally说。他的幽默感出现了，可以和家人坐在一起看电视节目，或者讨论他在新闻上看到的东西，还发展出了同理心。现在，当在校的孩子发生和他之前一样的不良行为时，他会告诉哥哥。“他对哥哥说´我欠你和妈妈一个道歉。´ ”Sally说：“他可以通过别人的眼睛看到这个世界，这让他大开眼界。看得出来，他很开心。希望在晴空万里的某一天，他会在厨房里说：妈妈，我爱你。他一辈子都没说过这句话。”
当出现新症状时，改用其他药物的诱惑让人难以抗拒，尤其是因为复杂的服药历史会让家庭首先考虑药物。但有时解决方案要简单得多。
去年秋天，Phoenix开始在中午的课上睡觉。他早期的一种药物也有类似效果——昏昏欲睡，有一次他在一家繁忙的餐馆吃午饭，竟然给睡着了——所以Sally很担心。这种现象是因为某种兴奋剂药效消失?还是因为某种药物突然产生了新的副作用?她最不想做的事就是调整他本已经被精心调整过的药物组合。
在送Phoenix去做评估之前，她做了一些暗中调查。“我买了一个Disney Circle，”她说。“这是我这辈子花过的最值得的100美元。”该设备监控并设置其家庭Wi-Fi网络。设备监控发现Phoenix半夜起床，玩几个小时电子游戏。于是Sally把设备设置为限制夜间上网，突然之间，Phoenix又可以在学校里保持清醒了。
“对孩子来说，服用一种以上的药物并不罕见。问题是：人们是否只是摸索着试一点儿这药试一点儿那药，看看哪种药有用——或者说这么做理智吗?”位于乔治亚州亚特兰大的埃默里大学马库斯自闭症中心临床试验主任Lawrence Scahill说。当作出谨慎而又明智的药物决定时，每种药物都有明确的靶点目标，这种情况下的药物组合可以有明显的好处。这种情况下，Scahill说，“这才是理性的组合用药形式。”
Phoenix的道路，尽管蜿蜒曲折，却让他渐入佳境。他是一个多药联用的成功案例，显示出当人们在足够小心，耐心和关心的情况下尝试组合用药，可以为自闭症患者提供茁壮成长的机会。
文章引用的药物说明
Risperidone （商品名：利培酮Risperdal）:
多种神经调质如多巴胺和五羟色胺的受体拮抗剂。Amphetamine （商品名：安非他命Adderall）：
Aripiprazole（商品名：阿立哌唑Abilify）：
部分多巴胺激动剂，非典型抗精神病药物。
Atomoxetine（商品名：托莫西汀Strattera）
抗胆碱能药物，用于帕金森病等。Citalopram （商品名：西普兰Celexa）：
抗抑郁药，5羟色胺重摄取抑制剂。Guanfacine （商品名：胍法辛Intuniv）：
交感神经阻滞剂。Lisdexamfetamine（商品名：二甲磺酸赖右苯丙胺Vyvanse）：
右旋安非他明的前药，中枢神经的强烈兴奋剂。Melatonin：
褪黑激素松果体激素，促进睡眠。Metformin（商品名：二甲双胍Glucophage）：
Olanzapine （商品名：再普乐Zyprexa）：
抗癫痫药物。Ziprasidone （商品名：盐酸齐哌西酮Geodon)：
Sertraline（商品名：舍曲林Zoloft ）：
抗抑郁药物，五羟色胺重摄取抑制剂。
翻译：上海笼妈， 神经生物学博士
审稿：建丽，教育学硕士，中学心理辅导老师
文案校对：桂林毛豆妈，桂林泡泡妈
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