张宇清教授
中国医学科学院阜外医院
新版中国高血压指南总执笔，中国高血压联盟常务理事、副秘书长
《中华高血压杂志》、《中国医学前沿杂志》、JACC中文版杂志编委
林莹
中国医学科学院阜外医院 心内科 研究生
近年来国内外高血压指南也一致强调，在为高血压患者选择合理的降压药物时，通常从患者的病理生理特点、血压水平、靶器官受损程度、临床合并症以及经济承受能力等方面综合考虑。
虽然降低总体风险在临床工作中短时间难以观察到，但是对每一个独立的高血压患者来说，却是一个如蝴蝶效应般的存在，值得对每一个药物进行审慎的推敲。
作者引证心衰事件方面特别引证ALLHAT研究，似乎又要说明ACEI并未与其他药物比较不能减少心力衰竭的发生，殊不知，ALLHAT研究中关于心力衰竭的诊断判定饱受诟病，实为这项研究的软肋，以此说明ACEI的短处，实在是选错了证据。
近年来比较这两类药物全因死亡的研究也有数项，但这些研究最多也只能是产生一些提示性信息，而并非结论。
例如，原文中也提出“两者降低心血管事件风险相当”，这一结论主要基于2篇荟萃分析和1篇注册登记研究。
以其中一篇发表于2011年BMJ荟萃分析[2]为例，该研究单独入选ARB研究（VS 安慰剂/活性药物），并不是严格意义上ARB与ACEI的头对头比较，并在该荟萃分析结论中，也并未能得出 ARB显著降低全因死亡、心血管死亡及心肌梗死风险的结论。
图1 ARB对不同终点事件的影响
而既往发表的一些高质量的荟萃[3-7]分析证实，与安慰剂相比，ACEI显著降低全因死亡风险。2013年JACC发表了一篇荟萃分析[8]，针对非心衰的高危人群，将ACEI与ARB分别与安慰剂进行比较，发现ACEI降低全因死亡风险，而ARB未观察到此类效应。
图2 ACEI和ARB对全因死亡的影响
2014年 JAMA发表的一篇荟萃分析[9]显示，针对糖尿病患者，与安慰剂相比，ACEi显著降低全因死亡、CV死亡及主要CV事件风险
图3 ACEI和ARB对糖尿病患者不同终点事件的影响
而国内学者2016年在AJKD发表的网络荟萃分析[10]同样显示，对于CKD患者，与安慰剂相比，ACEI可显著降低慢性肾病患者全因死亡风险达13%，与活性对照药物相比，ACEI降低CKD患者的全因死亡风险31%，而ARBs无论是与安慰剂还是与活性对照药相比，则均未观察到类似获益。
图4 ACEI和ARB对CKD患者全因死亡的影响
虽然这样的研究并非是来自ACEI和ARB之间直接对照的结果，但多次的荟萃分析也并未能得出相反，即ARB占优的结论，最多如作者所言达到类似或相当。
而在遵从证据优先指导指南制订的原则下，在多项研究中，无论是心肌梗死，还是心力衰竭方面的研究都显示ACEI具有无可撼动的地位的同时，ARB这个在开发之初被寄予取代前者的药物，无论是因为生不逢时，抑或其他什么原因，最终没能证明比ACEI更能减少心脑血管事件，而指南的推荐，也只能遵循这样的原则，即ARB并非是取代ACEI的药物。
综上所述，高血压药物的研发历程总是历经风雨，无论是1990年代的钙通道阻滞剂的增加心血管事件的风波，抑或是本世纪初ARB的导致心肌梗死或肿瘤增加的风波，通过深入分析和探索研究，能够证明这些药物的有效性和安全性。而此次关于ARB取代ACEI的分析文章，也不过是在争议的长河中产生一些涟漪而已，最终也不能改变什么。
参考文献
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