这几年，“过度医疗”这个词被反复提及，在输液和抗生素使用等等问题上总能见到大家热烈的讨论。虽然过度医疗很多时候被归咎于医生的“私心”，不过奇点糕想说，医生有时候也确实是出于无奈，比如说，在预防癌症复发这件事上。
癌细胞真的非常聪明，它们能调动一切力量帮助自己生长转移，甚至有些在原发灶的肿瘤尚未成形之时就已经转移到其他部位了（《自然》子刊：无语了，科学家发现癌症在超早期就会转移，而且这一过程还是巨噬细胞精心策划的 | 科学大发现）。所以即使手术切除了原发灶，医生还是会用化疗等办法进行巩固，防止复发。虽然这会有过度医疗的嫌疑，但是在没有足够证据证明无用的情况下，医生还是很难放弃，毕竟他们要对患者的生命负责。不过现在，证据来了！
一项发表在《新英格兰医学杂志》上的研究[1]显示，对激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性，未转移到腋窝淋巴结且癌症复发评分处于中等水平的乳腺癌患者来说，在9年的随访时间中，接受化疗与不接受化疗的患者在生存率等数据上几乎没有差异！也就是说，对于这些患者，手术后化疗是没有额外益处的！
在研究人员招募的10000名左右的患者队列中，这样的患者占将近70%。这项结果也在肿瘤学界的盛会，美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上进行了报告。
有点看不懂这些指标？别急，让奇点糕详细的给大家拆解一下。
首先，乳腺癌癌细胞的表面及细胞内存在一些受体，可以与包括激素在内的分子结合，刺激癌细胞的生长，它们也是药物的靶点和判断患者预后的标志物。临床上主要考虑的受体有三种：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2），其中ER和PR都属于激素受体（HR）。这次研究招募的HR阳性、HER2阴性且无腋窝淋巴结转移的患者大约占全部乳腺癌的一半[2]，是最常见的一种亚型 ，也是预后相对较好的。
然后我们再来说“癌症复发评分”。研究人员使用的是一款名为“21基因复发评分”（商品名Oncotype DX）的检测产品，经受过很多临床研究的检验，可以更好地预测HR阳性患者的复发风险[3]，是ASCO、美国国立综合癌症网络（NCCN）和英国国家健康与临床优化研究院（NICE）等权威机构推荐的一种基因检测。
但是在11-25分这个复发风险中等的区间内的患者就很有争议了，术后化疗是否能够降低复发风险？在此之前都没有有力的证据，而出于谨慎的考虑，这些患者往往也要接受化疗。
在这次的新研究中，研究人员在2006年-2010年间共招募了10253名18-75岁的女性乳腺癌患者，最终随访信息完整，参与了数据分析的有9719人。这些患者中有6711（69%）人评分在11-25分之间，1619（17%）人评分≤10，1389（14%）人评分≥26。
患者入组时的情况，包括年龄、原发肿瘤大小、ER和PR是否阳性等一系列数据
所以，总的来说，基于21基因复发评分检测，有86%的患者是可以不接受化疗的，尤其是年龄在50岁以上且评分≤25的以及年龄在50岁以下且评分≤15的。
研究的领导者之一，芝加哥洛约拉大学的Kathy Albain博士表示“这项研究会对医生和患者都产生巨大影响，凭借这个结果，有大约70%患最常见形式乳腺癌的患者可以确认是本不需要接受化疗的，对于这些女性和她们的医生来说，不确定性的时代已经结束。”[4]
住在纽约的78岁患者Adine Usher在10年前因为患乳腺癌加入了一项临床试验，当得知这个研究结果的时候，她松了一口气，“我一直把化疗当成是额外的保险，但是化疗真的很辛苦，我大量的掉头发，还因为白细胞数量太低感染了病毒住了院，如果通过基因检测，医生可以告诉我不需要化疗的话，我会很开心的接受它，我相信医学研究。”[5]
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[1] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804710
[2] Howlader N, Altekruse S F, Li C I, et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status[J]. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 2014, 106(5).
[3] Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2004, 351(27): 2817-2826.
[4] https://eurekalert.org/pub_releases/2018-06/luhs-lsf053118.php
[5] https://www.nytimes.com/aponline/2018/06/03/health/ap-us-med-breast-cancer.html
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