調節血脂藥
血脂異常俗稱高脂血症——
補充——更全面的血脂分類
第一亞類 羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑
（他汀類）——降低LDL-ch作用最強。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
競爭性抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶），降低血總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和載脂蛋白（Apo）B，也降低三酰甘油（TG），輕度升高高密度脂蛋白（HDL-ch）。
還具有：
（1）對抗應激。
（2）減少心血管內皮過氧化。
（3）穩定或縮小動脈粥樣硬化的脂質斑塊。
（4）減少腦卒中和心血管事件。
（5）抑制血小板聚集。
（6）降低血清胰島素，改善胰島素抵抗。
——尚可用於動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合徵、心腦血管不良事件及腦卒中的預防。
【兩個細節】
1、具有廣泛的首關效應，生物利用度不高。
2、“6規則”----在標準劑量的基礎上，劑量增加1倍，LDL-ch降幅平均僅增加6%，但不良反應增加。
（二）典型不良反應
肌毒性——肌痛、肌病、橫紋肌溶解症；
肝毒性——肝臟轉氨酶AST及ALT升高。
胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合徵、多形性紅斑、大皰型表皮壞死鬆解症。
（三）禁忌證
（1）膽汁鬱積和活動性肝病、肝臟轉氨酶AST及ALT持續升高者。
（2）妊娠期。
（四）藥物相互作用
1、與紅黴素類、酮康唑、環孢素增加他汀類藥的代謝，使血藥濃度升高，肌毒性風險增加。
2、與煙酸、吉非貝齊或貝特類合用，可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發生率增加。
二、用藥監護
（一）嚴格遴選適應證——四類人群：
（1）確診動脈粥樣硬化性心血管病患者。
（2）原發性LDL-ch≥4.9 mmol/L。
（3）40～75歲、LDL-ch1.8～4.9 mmol/L的糖尿病患者。
（4）10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥7.5%者。
（二）定期監測血脂和安全指標
肌：肌磷酸激酶（CK）大於正常值10倍以上
肝：（AST及ALT）大於正常值3倍以上
——停藥。
（三）聯合用藥時宜慎重——監測ALT、AST和CK。
（四）掌握適宜的服藥時間
提倡晚間服用——肝臟合成脂肪峰期多在夜間。
（五）注意肝酶代謝的差異
普伐他汀——適用於肝、腎功能不全者。
三、主要藥品
辛伐他汀
阿託伐他汀
氟伐他汀——18歲以下不推薦使用。
瑞舒伐他汀
第二亞類 貝丁酸類藥
吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環丙貝特。
降低TG——首選。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
側重於TG，平均可使TG降低20～50%。而對TC僅降低6～15%,並升高HDL-ch。
適應證——高TG血癥或以高TG高為主的混合型高脂血症。
（二）典型不良反應
1、主要——胃腸道反應。
2、肌痛、肌病
3、肝臟轉氨酶AST及ALT升高
4、膽石症、膽囊炎
5、史蒂文斯-約翰綜合徵、多形性紅斑、大皰型表皮壞死鬆解症。
（三）禁忌證
（1）嚴重肝、腎功能不全。
（2）膽石症及有膽囊疾病史者（可引起膽結石）。
（3）妊娠及哺乳期。
（四）藥物相互作用
2、增強香豆素類抗凝血藥的療效，合用時應減少抗凝血藥劑量。
3、經腎排洩，與免疫抑制劑（環孢素）等具腎毒性的藥物合用時，可致腎功能不全。
二、用藥監護
（一）監測用藥的安全性
——監測：肝酶AST及ALT；CK。
（1）TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。
（4）伴糖尿病者——非諾貝特單藥，或聯合他汀。
（5）需要聯合時——首選非諾貝特。
三、主要藥品
非諾貝特
【適應證】高膽固醇血癥（Ⅱa型），內源性高三酰甘油血癥，單純型（Ⅳ）和混合型（Ⅱb和Ⅲ型）。
【注意事項】當AST及ALT升高至正常值3倍以上，應停用。
第三亞類 煙酸類
屬於B族維生素。
當用量超過作為維生素作用的劑量時——降脂。
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
1、煙酸
①為脂肪組織細胞內酯酶系統的強抑制劑，減少遊離脂肪酸向肝內轉移，而使極低密度脂蛋白（VLDL-ch）生成減少；
②抑制肝內合成含載脂蛋白B的脂蛋白。
③增加VLDL-ch的清除率——降三酰甘油（TG）。
“較為全效” ：
①升高HDL-ch——最強！
②降低載脂蛋白LP（a）——唯一！
③降低TC、TG及LDL-ch。
【適應證】
（2）煙酸缺乏症——糙皮病，等。也可用於血管擴張。
（3）接受腸道外營養，或因營養不良引起的體重驟減，妊娠期、哺乳期的婦女以及長期服用異煙肼者——煙酸缺乏。
2、阿昔莫司——煙酸衍生物。
作用時間較長。
可改善2型糖尿病患者血脂紊亂。
（二）典型不良反應
1、強烈的擴張血管——發熱、瘙癢、皮膚乾燥、面部潮紅、外周水腫；
2、少見——肌毒性：肌痛、肌病；
3、心血管毒性——心動過速、心房顫動、心悸、體位性低血壓。
4、大劑量——肝毒性：AST及ALT升高。
（三）禁忌證
嚴重肝功能損害、活動性消化性潰瘍、動脈出血、兒童、妊娠及哺乳期。
（四）藥物相互作用
（1）與抗高血壓藥合用——體位性低血壓。
（2）與他汀類藥合用——橫紋肌溶解危險。
（3）與異煙肼合用——煙酸缺乏。
二、用藥監護
（一）控制煙酸所致的皮膚反應
強烈的擴張血管作用——瘙癢、皮膚乾燥、面部潮紅。
緩解——應用小劑量緩釋製劑，或服藥前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。
（二）與他汀類藥合用——監測肝功能和肌磷酸激酶。
（三）監控肝功能和血糖。
（四）監測血尿酸水平，嚴重痛風者禁用。
第四亞類 膽固醇吸收抑制劑——依折麥布
一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白（NPC1L1）活性，通過腸肝循環持續作用於小腸上皮靶點，減少腸道內膽固醇吸收。
用於——原發性高膽固醇血癥。
【優點】
1、不抑制膽固醇在肝臟中的合成（如他汀類）；
2、不影響膽汁酸分泌（如膽汁酸螯合藥）、脂溶性維生素及其他固醇類物質吸收；
3、很少與其他藥相互影響
良好的安全性和耐受性。
（二）典型不良反應
常見——嘔吐、吞嚥困難、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、肝臟轉氨酶AST及ALT升高；
少見——肝炎、肌痛、肌病、關節痛、肌磷酸激酶升高；
罕見——橫紋肌溶解症。
（三）藥物相互作用
1、與他汀類藥作用機制互補，聯合應用降膽固醇作用顯著增強。
2、與非諾貝特聯合，可使LDL-ch降低20%。
不能與葡萄柚汁合用——血藥濃度升高而發生不良反應。
小結TANG：調血脂藥
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