2018-06-02 16:21:05 膏穴療法

醫館接診一位自主功能性甲狀腺結節患友，俗稱熱結節。因其病理較有代表性，遂將其整理成醫案，以4個問答的形式分享給諸位患友，期望幫到大家！

楊女士，27歲

主訴：頸前腫物2年

現病史：兩年前發現頸部增粗，無其他不適感，未予診治。近一年頸前正中隆起明顯，可觸及一亞卵黃大腫物，並伴有心慌，活動後加重。近4個月來尚出現腹瀉，每日3-4次，無膿血便。食慾無明顯改變。

個人史：出生於地方性甲狀腺腫流行區。

體格檢查：體溫36.50C，脈搏102次/分，血壓15.5/9.5kPa(116/72mmHg)。

神志清楚，查體合作，發育正常，營養中等。皮膚、鞏膜無黃染，無突眼，淺表淋巴結無明顯腫大。頸前正中可觸及一亞卵黃大腫物，質軟，邊界清楚，隨吞嚥上下移動。未聞及血管鳴。甲狀腺其他部位未觸及腺體及結節，甲狀腺無腫大。肺部檢查未見異常。心率102次/分，心律齊。腹部檢查未見異常。

問題1：從上述情況看，患者以甲狀腺瘤可能性大。患者近來出現了心慌，大便次數增加，可考慮合併了甲亢。此種患者是否可以按照一般甲狀腺腫合併甲亢者進行檢查？進行哪些檢查？

解說：與其它甲狀腺腫合併甲亢的患者相比，該患者具有一定的特殊性。首先，僅頸前正中出現腫物，且隨吞嚥移動。從腫物的特徵來看，源於甲狀腺的可能性很大。但患者的甲狀腺不大，其他部位也未觸及結節，這時，要想到一種極為罕見的情況，即在發育過程中，甲狀腺舌管下端僅在頸前正中形成甲狀腺，而未形成甲狀腺的左右兩葉。我曾遇到過此類病例，有的醫生因未想到這種情況，貿然將此種異常發育的甲狀腺當作甲狀腺瘤予以切除，結果導致了患者術後終生甲狀腺功能減退。當然，如在查體時可觸及兩側存在正常的甲狀腺，即可排出這種可能性。該患者在查體時，兩側未觸及腺體及結節（有些正常人因頸部脂肪較厚，甲狀腺側葉可觸不清楚），故需要做一些輔助檢查以除外這種情況，同時，也可為頸前正中腫物的診斷提供一些證據。

超聲可證實甲狀腺側葉的存在及頸部腫物的形態特徵。放射性核素掃描根據放射性碘的分佈可判定甲狀腺的發育情況及甲狀腺結節的功能情況。

該患者的超聲檢查，證實甲狀腺兩側葉存在，頸前正中腫物位於甲狀腺峽部，為一實質性腫物。131I甲狀腺掃描甲狀腺兩葉放射性碘分佈稀疏，甲狀腺下部腫物為“熱結節”。

問題2：該患者可診斷為甲狀腺腺瘤繼發甲亢。與其它甲狀腺功能亢進症相比，這種甲亢有什麼特點？

解說：這種疾病統稱為“自主功能性甲狀腺結節”，是一種不受下丘腦-垂體調節、具有自主生長和分泌功能的甲狀腺結節性疾病。可單發，也可多發，單發者可為腺瘤和結節性甲狀腺腫，多發者多繼發於結節性甲狀腺腫。臨床表現類似於甲狀腺瘤或結節性甲狀腺腫。本病繼發甲亢的發病率約為10%-40%左右，一般症狀較原發性甲亢輕，患者無突眼，甲狀腺區也無血管鳴。

合併甲亢者T3、T4升高，而TSH降低，有的僅表現為T3值升高（T3型甲亢）。

131I甲狀腺掃描病灶呈“熱結節”，結節周圍甲狀腺組織功能部分或全部功能被抑制。肌肉注射TSH10-20U，20-48小時後重複掃描，原受抑制的甲狀腺組織可恢復吸碘功能；也可口服甲狀腺片，兩週後重復掃描，如結節周圍甲狀腺吸碘功能進一步被抑制，而結節本身不受抑制者，均為本病的診斷依據。

問題3：該患者甲狀腺功能檢查：FT3 8.4pmol/l, FT4 28pmol/l,TSH 0.6U/l，診斷高功能性甲狀腺腺瘤。多數甲狀腺功能亢進者的患者需行手術治療，且術前必須用藥物有效的控制甲狀腺功能亢進的症狀，高功能性甲狀腺腺瘤在治療上與原發性甲亢有什麼異同？

解說：手術切除高功能腺瘤是最有效的治療手段。術前準備與一般甲亢相同，即首先應用抗甲狀腺藥物控制甲亢症狀，使脈率少於100次/分，症狀緩解，FT3和FT4降至正常水平。因為自主功能性甲狀腺結節有較強的吸碘、合成、分泌甲狀腺激素的功能，術前大量給於碘劑有可能進一步加重甲亢症狀，故多數人不贊成術前給碘，此點與一般甲亢有所不同。對於繼發於結節性甲狀腺腫的雙側葉多發高功能結節的患者，特別是有壓迫症狀者，可行雙側甲狀腺大部切除術。如患友是良性結節尚處在初期，可考慮用中藥外治堅持貼敷，幾月亦可消除。

本患者經應用抗甲狀腺藥物後，心悸、腹瀉症狀消失，FT3和FT4降至正常，在頸叢麻醉下行包括腫瘤在內的甲狀腺峽部切除術。術後痊癒出院。

另：與通常瀰漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進者相比，自主功能性甲狀腺結節還具有以下特徵：1。甲狀腺131I吸收率可正常；2。放射性核素掃描可見“熱結節”，但臨床上可無功能亢進症狀。對這類患者可按單純性甲狀腺腫進行手術。