2018-06-02 16:21:05 膏穴療法

医馆接诊一位自主功能性甲状腺结节患友，俗称热结节。因其病理较有代表性，遂将其整理成医案，以4个问答的形式分享给诸位患友，期望帮到大家！

杨女士，27岁

主诉：颈前肿物2年

现病史：两年前发现颈部增粗，无其他不适感，未予诊治。近一年颈前正中隆起明显，可触及一亚卵黄大肿物，并伴有心慌，活动后加重。近4个月来尚出现腹泻，每日3-4次，无脓血便。食欲无明显改变。

个人史：出生于地方性甲状腺肿流行区。

体格检查：体温36.50C，脉搏102次/分，血压15.5/9.5kPa(116/72mmHg)。

神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，无突眼，浅表淋巴结无明显肿大。颈前正中可触及一亚卵黄大肿物，质软，边界清楚，随吞咽上下移动。未闻及血管鸣。甲状腺其他部位未触及腺体及结节，甲状腺无肿大。肺部检查未见异常。心率102次/分，心律齐。腹部检查未见异常。

问题1：从上述情况看，患者以甲状腺瘤可能性大。患者近来出现了心慌，大便次数增加，可考虑合并了甲亢。此种患者是否可以按照一般甲状腺肿合并甲亢者进行检查？进行哪些检查？

解说：与其它甲状腺肿合并甲亢的患者相比，该患者具有一定的特殊性。首先，仅颈前正中出现肿物，且随吞咽移动。从肿物的特征来看，源于甲状腺的可能性很大。但患者的甲状腺不大，其他部位也未触及结节，这时，要想到一种极为罕见的情况，即在发育过程中，甲状腺舌管下端仅在颈前正中形成甲状腺，而未形成甲状腺的左右两叶。我曾遇到过此类病例，有的医生因未想到这种情况，贸然将此种异常发育的甲状腺当作甲状腺瘤予以切除，结果导致了患者术后终生甲状腺功能减退。当然，如在查体时可触及两侧存在正常的甲状腺，即可排出这种可能性。该患者在查体时，两侧未触及腺体及结节（有些正常人因颈部脂肪较厚，甲状腺侧叶可触不清楚），故需要做一些辅助检查以除外这种情况，同时，也可为颈前正中肿物的诊断提供一些证据。

超声可证实甲状腺侧叶的存在及颈部肿物的形态特征。放射性核素扫描根据放射性碘的分布可判定甲状腺的发育情况及甲状腺结节的功能情况。

该患者的超声检查，证实甲状腺两侧叶存在，颈前正中肿物位于甲状腺峡部，为一实质性肿物。131I甲状腺扫描甲状腺两叶放射性碘分布稀疏，甲状腺下部肿物为“热结节”。

问题2：该患者可诊断为甲状腺腺瘤继发甲亢。与其它甲状腺功能亢进症相比，这种甲亢有什么特点？

解说：这种疾病统称为“自主功能性甲状腺结节”，是一种不受下丘脑-垂体调节、具有自主生长和分泌功能的甲状腺结节性疾病。可单发，也可多发，单发者可为腺瘤和结节性甲状腺肿，多发者多继发于结节性甲状腺肿。临床表现类似于甲状腺瘤或结节性甲状腺肿。本病继发甲亢的发病率约为10%-40%左右，一般症状较原发性甲亢轻，患者无突眼，甲状腺区也无血管鸣。

合并甲亢者T3、T4升高，而TSH降低，有的仅表现为T3值升高（T3型甲亢）。

131I甲状腺扫描病灶呈“热结节”，结节周围甲状腺组织功能部分或全部功能被抑制。肌肉注射TSH10-20U，20-48小时后重复扫描，原受抑制的甲状腺组织可恢复吸碘功能；也可口服甲状腺片，两周后重复扫描，如结节周围甲状腺吸碘功能进一步被抑制，而结节本身不受抑制者，均为本病的诊断依据。

问题3：该患者甲状腺功能检查：FT3 8.4pmol/l, FT4 28pmol/l,TSH 0.6U/l，诊断高功能性甲状腺腺瘤。多数甲状腺功能亢进者的患者需行手术治疗，且术前必须用药物有效的控制甲状腺功能亢进的症状，高功能性甲状腺腺瘤在治疗上与原发性甲亢有什么异同？

解说：手术切除高功能腺瘤是最有效的治疗手段。术前准备与一般甲亢相同，即首先应用抗甲状腺药物控制甲亢症状，使脉率少于100次/分，症状缓解，FT3和FT4降至正常水平。因为自主功能性甲状腺结节有较强的吸碘、合成、分泌甲状腺激素的功能，术前大量给于碘剂有可能进一步加重甲亢症状，故多数人不赞成术前给碘，此点与一般甲亢有所不同。对于继发于结节性甲状腺肿的双侧叶多发高功能结节的患者，特别是有压迫症状者，可行双侧甲状腺大部切除术。如患友是良性结节尚处在初期，可考虑用中药外治坚持贴敷，几月亦可消除。

本患者经应用抗甲状腺药物后，心悸、腹泻症状消失，FT3和FT4降至正常，在颈丛麻醉下行包括肿瘤在内的甲状腺峡部切除术。术后痊愈出院。

另：与通常弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者相比，自主功能性甲状腺结节还具有以下特征：1。甲状腺131I吸收率可正常；2。放射性核素扫描可见“热结节”，但临床上可无功能亢进症状。对这类患者可按单纯性甲状腺肿进行手术。