文章来源：中华内分泌外科杂志,2018,12（1）
摘 要
目的：探讨术中神经监测技术（intraoperative neuromonitoring, IONM）在结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除手术中的临床应用。
方法：分析2014年1月至2017年10月期间解放军总医院和解放军总医院第一附属医院普通外科收治的83例结节性甲状腺肿患者，采用随机数字表法分为传统组38例和监测组45例，传统组肿块最大径>7 cm 9例，4~7 cm 29例，均压迫气管，压迫食道1例；监测组肿块最大径>7 cm 15例，4~7 cm 30例，均压迫气管，压迫食道2例。2组术前均常规行喉镜检查未提示声带运动异常。2组均在全麻下行甲状腺患侧叶次全切除术，传统组术中不使用IONM，监测组术中使用IONM。
结果：所有患者均顺利完成手术，传统组术中共暴露RLN18根，术后5例出现声音嘶哑，喉镜检查提示患侧声带运动减弱；监测组使用IONM均顺利获得V1信号，术中共暴露RLN21根，术毕获得V2信号与V1信号比较无明显降低，术后无患者出现声音嘶哑。传统组和监测组在RLN损伤率方面差异存在统计学意义（P<0.05，P=0.04），传统组在RLN损伤率方面高于监测组。
结论：在结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除手术中可使用IONM判读神经功能以避免术中发生误损伤。
术中神经监测技术（intraoperative neuromonitor-ing, IONM）在甲状腺恶性肿瘤手术中的作用越来越得到临床医生的认可，使用普及率也日渐提高。但在临床工作中部分甲状腺巨大良性结节也需行手术治疗，且手术难度并不亚于甲状腺恶性肿瘤根治性手术，术中RLN损伤也是常见并发症之一。本研究将IONM用于术中快速辨识RLN并评估其功能，以降低RLN损伤的发生率。本研究分析了2014年1月至2017年10月期间结节性甲状腺肿患者的临床资料。现汇报如下。
一、资料与方法
1.一般资料：
回顾性分析2014年1月至2017年10月期间解放军总医院和解放军总医院第一附属医院普通外科收治的83例结节性甲状腺肿患者的临床资料。手术适应证及入组标准：
①甲状腺结节直径>4 cm；
②甲状腺结节压迫气管或食管；
③胸骨后甲状腺肿。
采用随机数字表法分为不使用IONM的传统组38例和使用IONM的监测组45例。其中传统组男15例，女23例，平均年龄（53.2±5.1）（48~67）岁；监测组男18例，女27例，平均年龄（57.4±7.9）（45~72）岁。
2组术前均行甲状腺超声和颈部增强CT检查提示传统组肿块最大径>7 cm 9例，4~7 cm 29例，均压迫气管且部分位于胸骨后，压迫食道1例；监测组肿块最大径>7 cm 15例，4~7 cm 30例，均压迫气管且部分位于胸骨后，压迫食道2例。
2.术前检查、麻醉方式和术式选择：
2组术前均常规行喉镜检查未提示声带运动异常。2组均采用全身静吸复合麻醉。传统组术中不使用IONM，监测组使用IONM并使用监测专用气管插管。2组取颈前横行切口，切开颈白线，向患侧牵拉颈前带状肌，显露患侧甲状腺腺体，显露困难时横断部分带状肌，顿性游离甲状腺腺体外侧，切断并结扎甲状腺中静脉，将甲状腺腺体部分牵向对侧，切断甲状腺峡部，离断上极和下极血管，行患侧甲状腺次全切除术，术中不常规显露RLN。
监测组使用IONM探针探测迷走神经并获取V1信号，术毕再次使用IONM探针探测迷走神经并获取V2信号，为确保勿损伤RLN可间断或持续监测迷走神经。
3.统计方法：
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。RLN损伤以计数方式表示，统计方法采用χ2检验，检验水准α=0.05。
二、结果
2组均顺利完成手术，传统组共暴露RLN18根，术后5例出现声音嘶哑，喉镜检查提示患侧声带运动减弱，术后随访率为97.4%，平均随访34.7（22~45）个月，5例声音嘶哑患者术后6个月复查声带运动恢复正常。监测组术中RLN监测获取V1和V2信号正常，共暴露RLN21根，术毕V2信号与V1信号比较无明显降低，术后无患者出现声音嘶哑。
术后随访率为100%，平均随访时间13.4（2~20）个月，所有患者均恢复良好，无声音改变。传统组和监测组在RLN损伤率方面存在统计学差异（P<0.05，P=0.04）。
三、讨论
结节性甲状腺肿发病率高达19%~67%，在甲状腺手术中占有较高比例。临床多以结节压迫气管、食道或颈部包块为首发症状前来就诊，外科手术是治疗的重要方式，一般可选择甲状腺次全切除手术。RLN损伤是甲状腺手术中重要的并发症之一，会影响患者术后的生活质量，严重者可出现窒息而危及生命。从不显露RLN到全程显露RLN再到术中RLN监测，如何避免RLN损伤一直是甲状腺外科医生努力的方向，这也使得RLN损伤率逐渐降低。
甲状腺次全切除术不同于甲状腺全/近全切除术，可保留部分甲状腺组织，RLN可显露也可不常规显露，但对于部分巨大的结节性甲状腺肿RLN可能会被推移并偏离正常的解剖位置，甚至可能被推移至甲状腺结节表面，手术中在做牵拉动作以暴露甲状腺外侧、后方或下极血管时易将紧贴甲状腺被膜的RLN一并牵拉而造成损伤，在离断血管时如不仔细辨认则易误伤甚至横断RLN。
离断甲状腺下极血管后再向内侧牵拉腺体组织时后外侧很可能一并牵拉出RLN及其周围伴行组织，如不仔细观察并分离其走形，易误认为是甲状腺滋养血管支而将其离断，此时如使用IONM系统则易于判断是否为RLN而避免RLN损伤的发生。
通过分析结节性甲状腺肿的临床手术资料发现，使用IONM可降低术中RLN损伤的发生率，2者差异具有统计学意义。IONM可帮助术者辨识、定位并评估RLN功能以减少损伤。在使用中我们总结了以下几点经验：
①巨大结节性甲状腺肿手术中甲状腺被膜后方和外侧暴露十分重要，因IONM使用的需要，麻醉时肌肉松弛药物的使用剂量受限使得牵拉肌肉费力不利于组织显露，必要时可离断部分颈前带状肌以便于充分显露。
②游离甲状腺被膜后方和外侧后，使用RLN监测探针探测迷走神经并获取V1信号以证实RLN通路的完整性，手术结束时再次探测迷走神经并获取V2信号，比较V1和V2信号数值，无明显下降则证实RLN功能完好；注意探测时应从迷走神经平行于甲状腺上极水平连续探测至甲状腺下极水平，以排除喉不返神经的存在。
③游离甲状腺周围血管特别是下极血管时，因腺体体积增大牵拉等操作会使RLN成角造成牵拉损伤，此时可使用探针持续监测迷走神经或RLN近心端，如进行牵拉腺体、游离血管等操作时监测信号出现下降或消失应立即停止手术操作，还原被牵拉的腺体位置，仔细游离腺体周围血管，明确RLN损伤原因后方可继续进行手术操作。
④RLN监测3.0系统可连接专用的连续监测探针，刺激探针固定在迷走神经上通过间断释放刺激电流连续监测RLN的功能，且RLN信号下降超过某个数值时系统会自动报警提醒术者，但患者需额外负担连续监测探针的费用且固定连续监测探针夹子并非易事。因此，术中使用普通监测探针在迷走神经走形区域进行持续探测也可达到短时连续监测的效果，除此之外还可在RLN近心端走形区域进行持续探测也可达到连续监测的目的，但术者或助手必须时刻注意RLN数值的变化，不能单纯通过声音判断RLN是否受到损伤。
⑤手术中不常规显露RLN，特别是入喉处以避免造成损伤，RLN近心端由于相对游离，增大的甲状腺结节可能将其推移出正常的解剖位置甚至将其推移至表面，使得RLN可能出现的区域扩大，尤其是在2次或多次甲状腺手术之后。任何通往甲状腺组织的条索样组织在进行结扎或切断操作前都应该进行RLN探测以明确是否存在RLN，游离RLN时不以全程显露为目的，仅使RLN离开甲状腺被膜组织即可，因全程显露如操作不当很可能会出现神经损伤。
综上所述，IONM在结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除手术中可帮助外科医生方便快捷的定位RLN并评估其功能，减少副损伤的发生，值得临床推广。目前，《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》已经出版，初学者应在使用前经过正规培训，术中能正确连接仪器并准确判读监测信息，并熟练运用甲状腺外科手术技巧，这样才能真正降低RLN损伤的发生率。
参考文献【略】
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