中國丙型病毒性肝炎（以下簡稱丙肝）治療已經進入直接抗病毒藥物（DAA）治療的新時代。臨床實踐中應如何用好DAA，讓丙肝患者得到更好的個體化精準治療？
來源丨醫學界消化肝病頻道
6月30日，“2018擇必達（艾爾巴韋格拉瑞韋片固定劑量複方製劑，Zepatier）中國上市會”在北京成功召開。中華醫學會肝病學分會名譽主任委員莊輝院士、四川大學華西醫院感染性疾病中心主任唐紅教授、北京地壇醫院感染臨床和研究中心主任張福傑教授、北京大學人民醫院腎內科主任左力教授等領域內權威專家悉數到場，並圍繞丙肝的治療現狀、丙肝合併其他疾病的治療難點及新上市的Zepatier分享了各自精彩的觀點。
我國已有近1000萬丙肝患者，
防控措施亟待提升！
據莊輝院士介紹，目前中國約有1000萬丙型肝炎病毒（HCV）感染者[1]，但每年報告的患者僅20萬左右，診斷率極低；此外我國丙肝患者治療率也非常低，雖然DAA的出現大大提高了丙肝的治癒率，但在我國臨床應用尚處於起步階段，藥物可及性有待提高。由此可見，我國丙肝診療現狀距離世界衛生組織提出的2030年具體目標——90%丙肝感染者得到檢測、80%符合條件的患者得到治療，還有很大差距，丙肝防控措施亟待提升。
中華醫學會肝病學分會名譽主任委員莊輝院士
莊輝院士指出，在丙肝篩查方面，根據2014年衛生部標準化委員會發布的丙型肝炎篩查和管理標準，應對丙肝高危人群及丙肝高發地區的居民進行抗HCV篩查，若抗體陽性則轉至專科進一步確診和治療。在丙肝治療方面，既往傳統方案存在治癒率不夠理想，且存在副作用較多、藥物相互作用多等侷限性，而DAA不僅在臨床研究中被觀察到顯著療效，真實世界數據同樣兼具有效性和安全性，其中Zepatier治療基因1、4型患者的12周持續病毒應答率（SVR12）分別為98%、100%，為患者帶來了全新的治癒希望。
“丙肝是可防可治癒的。我呼籲社會各界共同努力，加強我國公眾的丙肝防控理念並落實相關措施，預防為先、規範治療，不斷提高醫療保障水平，早日實現世界衛生組織2030年消滅丙肝的目標！”莊輝院士如是說道。
應對“複雜棘手”的丙肝，
隨著“精準醫療”被寫入《健康中國2030規劃綱要》，個體化治療這一理念較以往而言得到了更為密切的關注。由於丙肝治療本身就是雞尾酒療法，而且HCV基因型眾多、容易發生合併感染或併發其他疾病，複雜程度較高，在DAA快速發展的丙肝治療新時代，更需強調個體化精準治療，讓患者得到最適合的治療。唐紅教授表示，DAA個體化精準治療方案應重視治療前對患者個體狀況的基線評估，更加全面地考慮宿主和病毒方面的多個因素，如HCV基因型、病毒載量、肝纖維化程度、是否有其他合併疾病或同時服用其他藥物治療等情況，據此選擇個體化精準治療方案並指導DAA臨床應用。
四川大學華西醫院感染性疾病中心主任唐紅教授
Zepatier的上市可謂是丙肝治療史上的一個重大突破，其在多項臨床試驗和真實世界研究中被證實治療基因1、4型丙肝患者療效顯著，並且在中國基因1b型患者中SVR高達98.2%，還具有藥物相互作用少、良好的腎臟安全性等重要優勢。而中國HCV患者以1b型為主（56.8％）， 且基因1b型患者進展為肝硬化肝癌的風險要比其他基因型更高[2,3]，更好地管理基因1b型患者是中國丙肝治療的當務之急。唐紅教授認為，DAA治療前基因型檢測不可或缺，對於中國丙肝患者，擇必達可兼顧多種個體化情況，滿足精準醫療時代丙肝治療的需求，成為基因1b型、合併慢性腎臟病（CKD）、代償性肝硬化、服用胺碘酮等更多類型丙肝患者的信心之選。
如何直面困境、突破瓶頸？
HCV主要經血液傳播，臨床上HCV/HIV合併感染，以及併發CKD或血液透析等特殊情況並不少見。多種疾病用藥需求使得治療更為複雜，是臨床醫生面臨的一大難題和挑戰。張福傑教授和左力教授教授分別就HCV/HIV合併感染和丙肝合併CKD的重要問題分享了各自的精彩觀點。
上圖為張福傑教授，下圖為左力教授
張福傑教授表示，HCV/HIV合併感染可能會加速肝臟相關疾病的進展，導致肝硬化、肝癌的發生和疾病死亡率增加；同時也對艾滋病的疾病控制造成不良影響。所以不論從公共衛生問題的管控，還是疾病診療的技術水平來看，都應對HCV/HIV合併感染患者進行綜合考慮，將他們作為一個整體，選擇藥物相互作用少，可以滿足丙肝和艾滋病共同治療需求的藥物。
左力教授也指出，丙肝合併CKD時，HCV感染可能會對腎功能產生負面影響，自DAA進入臨床以來，丙肝治療的有效性和安全性大大提高，但並非所有的DAA藥物都能在腎功能不全者中安全使用，合理的選擇DAA藥物對於腎功能不全者極為重要。此外，兩種疾病治療藥物的相互作用比較明顯，合併用藥時應充分考慮藥物相互作用及其不良影響，為患者制定“兩全其美”的治療方案。
兩位專家均認為藥物相互作用少是Zepatier的重要優勢，在HCV/HIV合併感染治療中具有高療效和患者生活質量改善的雙重獲益；並且經腎臟代謝率<1%，不會對丙肝合併CKD患者的腎功能造成影響。此外，其簡便的服用方案還可幫助解決患者的依從性問題，更好的保證治療成功率，可謂是HCV/HIV合併感染、丙肝合併CKD患者的理想選擇。
總結
多種類型的臨床試驗和大規模真實世界研究數據已經證實擇必達在基因1、4型丙肝患者以及特殊人群中的療效與安全性。已被最新AASLD指南和EASL指南推薦為基因1型HCV感染的一線治療方案和HCV/ HIV合併感染治療的優選方案，也是最新AASLD指南、EASL指南、KIDGO指南推薦為伴4-5期CKD患者和血液透析患者中感染基因1型HCV的一線治療藥物。相信擇必達在中國的上市，可為丙肝的個體化精準治療提供新思路、新未來，提高中國丙肝治療的整體治癒率和患者依從性，助力中國丙肝治療水平提升和公共衛生健康事業的發展！
參考文獻：
[1] 中華醫學會肝病學分會, 中華醫學會感染病學分會. 丙型肝炎防治指南（2015年更新版）[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2015, 31(12):1961-1979.
[2] Lee MH, Yang HI, Lu SN et al. Hepatitis C virus genotype 1b increases cumulative lifetime risk of hepatocellular carcinoma. Int. J. Cancer. 2014; 135: 1119-1126.
[3] Bennett H, Waser N, Johnston K et al. A review of the burden of hepatitis C virus infection in china, japan, south korea and taiwan. Hepatol. Int. 2015; 9: 378-390.
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