中国丙型病毒性肝炎（以下简称丙肝）治疗已经进入直接抗病毒药物（DAA）治疗的新时代。临床实践中应如何用好DAA，让丙肝患者得到更好的个体化精准治疗？
来源丨医学界消化肝病频道
6月30日，“2018择必达（艾尔巴韦格拉瑞韦片固定剂量复方制剂，Zepatier）中国上市会”在北京成功召开。中华医学会肝病学分会名誉主任委员庄辉院士、四川大学华西医院感染性疾病中心主任唐红教授、北京地坛医院感染临床和研究中心主任张福杰教授、北京大学人民医院肾内科主任左力教授等领域内权威专家悉数到场，并围绕丙肝的治疗现状、丙肝合并其他疾病的治疗难点及新上市的Zepatier分享了各自精彩的观点。
我国已有近1000万丙肝患者，
防控措施亟待提升！
据庄辉院士介绍，目前中国约有1000万丙型肝炎病毒（HCV）感染者[1]，但每年报告的患者仅20万左右，诊断率极低；此外我国丙肝患者治疗率也非常低，虽然DAA的出现大大提高了丙肝的治愈率，但在我国临床应用尚处于起步阶段，药物可及性有待提高。由此可见，我国丙肝诊疗现状距离世界卫生组织提出的2030年具体目标——90%丙肝感染者得到检测、80%符合条件的患者得到治疗，还有很大差距，丙肝防控措施亟待提升。
中华医学会肝病学分会名誉主任委员庄辉院士
庄辉院士指出，在丙肝筛查方面，根据2014年卫生部标准化委员会发布的丙型肝炎筛查和管理标准，应对丙肝高危人群及丙肝高发地区的居民进行抗HCV筛查，若抗体阳性则转至专科进一步确诊和治疗。在丙肝治疗方面，既往传统方案存在治愈率不够理想，且存在副作用较多、药物相互作用多等局限性，而DAA不仅在临床研究中被观察到显著疗效，真实世界数据同样兼具有效性和安全性，其中Zepatier治疗基因1、4型患者的12周持续病毒应答率（SVR12）分别为98%、100%，为患者带来了全新的治愈希望。
“丙肝是可防可治愈的。我呼吁社会各界共同努力，加强我国公众的丙肝防控理念并落实相关措施，预防为先、规范治疗，不断提高医疗保障水平，早日实现世界卫生组织2030年消灭丙肝的目标！”庄辉院士如是说道。
应对“复杂棘手”的丙肝，
随着“精准医疗”被写入《健康中国2030规划纲要》，个体化治疗这一理念较以往而言得到了更为密切的关注。由于丙肝治疗本身就是鸡尾酒疗法，而且HCV基因型众多、容易发生合并感染或并发其他疾病，复杂程度较高，在DAA快速发展的丙肝治疗新时代，更需强调个体化精准治疗，让患者得到最适合的治疗。唐红教授表示，DAA个体化精准治疗方案应重视治疗前对患者个体状况的基线评估，更加全面地考虑宿主和病毒方面的多个因素，如HCV基因型、病毒载量、肝纤维化程度、是否有其他合并疾病或同时服用其他药物治疗等情况，据此选择个体化精准治疗方案并指导DAA临床应用。
四川大学华西医院感染性疾病中心主任唐红教授
Zepatier的上市可谓是丙肝治疗史上的一个重大突破，其在多项临床试验和真实世界研究中被证实治疗基因1、4型丙肝患者疗效显著，并且在中国基因1b型患者中SVR高达98.2%，还具有药物相互作用少、良好的肾脏安全性等重要优势。而中国HCV患者以1b型为主（56.8％）， 且基因1b型患者进展为肝硬化肝癌的风险要比其他基因型更高[2,3]，更好地管理基因1b型患者是中国丙肝治疗的当务之急。唐红教授认为，DAA治疗前基因型检测不可或缺，对于中国丙肝患者，择必达可兼顾多种个体化情况，满足精准医疗时代丙肝治疗的需求，成为基因1b型、合并慢性肾脏病（CKD）、代偿性肝硬化、服用胺碘酮等更多类型丙肝患者的信心之选。
如何直面困境、突破瓶颈？
HCV主要经血液传播，临床上HCV/HIV合并感染，以及并发CKD或血液透析等特殊情况并不少见。多种疾病用药需求使得治疗更为复杂，是临床医生面临的一大难题和挑战。张福杰教授和左力教授教授分别就HCV/HIV合并感染和丙肝合并CKD的重要问题分享了各自的精彩观点。
上图为张福杰教授，下图为左力教授
张福杰教授表示，HCV/HIV合并感染可能会加速肝脏相关疾病的进展，导致肝硬化、肝癌的发生和疾病死亡率增加；同时也对艾滋病的疾病控制造成不良影响。所以不论从公共卫生问题的管控，还是疾病诊疗的技术水平来看，都应对HCV/HIV合并感染患者进行综合考虑，将他们作为一个整体，选择药物相互作用少，可以满足丙肝和艾滋病共同治疗需求的药物。
左力教授也指出，丙肝合并CKD时，HCV感染可能会对肾功能产生负面影响，自DAA进入临床以来，丙肝治疗的有效性和安全性大大提高，但并非所有的DAA药物都能在肾功能不全者中安全使用，合理的选择DAA药物对于肾功能不全者极为重要。此外，两种疾病治疗药物的相互作用比较明显，合并用药时应充分考虑药物相互作用及其不良影响，为患者制定“两全其美”的治疗方案。
两位专家均认为药物相互作用少是Zepatier的重要优势，在HCV/HIV合并感染治疗中具有高疗效和患者生活质量改善的双重获益；并且经肾脏代谢率<1%，不会对丙肝合并CKD患者的肾功能造成影响。此外，其简便的服用方案还可帮助解决患者的依从性问题，更好的保证治疗成功率，可谓是HCV/HIV合并感染、丙肝合并CKD患者的理想选择。
总结
多种类型的临床试验和大规模真实世界研究数据已经证实择必达在基因1、4型丙肝患者以及特殊人群中的疗效与安全性。已被最新AASLD指南和EASL指南推荐为基因1型HCV感染的一线治疗方案和HCV/ HIV合并感染治疗的优选方案，也是最新AASLD指南、EASL指南、KIDGO指南推荐为伴4-5期CKD患者和血液透析患者中感染基因1型HCV的一线治疗药物。相信择必达在中国的上市，可为丙肝的个体化精准治疗提供新思路、新未来，提高中国丙肝治疗的整体治愈率和患者依从性，助力中国丙肝治疗水平提升和公共卫生健康事业的发展！
参考文献：
[1] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015年更新版）[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(12):1961-1979.
[2] Lee MH, Yang HI, Lu SN et al. Hepatitis C virus genotype 1b increases cumulative lifetime risk of hepatocellular carcinoma. Int. J. Cancer. 2014; 135: 1119-1126.
[3] Bennett H, Waser N, Johnston K et al. A review of the burden of hepatitis C virus infection in china, japan, south korea and taiwan. Hepatol. Int. 2015; 9: 378-390.
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