小小的医学僧

对于心脏衰竭的患者来说，利尿剂的使用是必不可少的，它是心衰的治疗过程唯一可以控制体内液体潴留的手段，其中袢利尿剂是非常常用的利尿剂，也是作用效果比较强的一种利尿剂，但它可能会引起低钾血症，除了定期监测之外，应当提前预防，如果已经出现低钾血症，需要及时补钾。

低钾血症会引起机体一系列的反应，比如全身骨骼机的麻痹，恶心、呕吐等消化系统表现及其他系统的损害，严重的还会危及生命，所以，低钾血症需要引起我们的高度重视。

首先，在使用袢利尿剂时，经常配合保钾利尿剂，这种利尿剂的利尿作用比较弱，但可以减少钾离子的排放，所以经常同袢利尿剂共同使用以增强利尿效果并预防低血钾的发生。其次，多吃富含钾的食物，肉类、水果、蔬菜中含钾量都是比较高的，应当适当多进食。另外，对于已经存在低钾血症的患者来说，除了饮食补钾之外，还要适当进行药物补钾，常用的方式有口服和静点两种，以口服为首选方式，最常用的药物是氯化钾，但容易产生胃肠道的反应，这时可以将氯化钾溶液溶解于果汁或者牛奶中，或者改用枸橼酸钾，都可以减少胃肠道的反应。

总的来说，袢利尿剂引起的低钾血症是临床上需要格外注意的副作用，除了定期监测血钾水平之外，还需要适当补钾，以预防低钾血症所带来的身体损害。

本期答主：陈泳淼，医学硕士

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袢利尿剂是具有明显改善心衰患者水肿和呼吸困难症状的药物之一。

长期使用袢利尿剂（包括呋塞米、托拉塞米、依他尼酸、布美他尼等）的确需要警惕其带来的电解质紊乱问题，特别是低血钾的发生。

如何预防长期使用袢利尿剂带来的低血钾问题，谈谈我的个人经验！

第一、配合保钾利尿剂

例如醛固酮受体拮抗剂螺内酯，螺内酯具有利尿同时留住血钾，升高血钾的作用，可以配合排钾利尿剂联合使用，特别是严重心衰有使用螺内酯指针的患者。

第二、摄入高钾食物

利尿药物使血钾丢失，可以通过增加食物中钾的入量来预防低血钾发生。例如：

素食：甘薯、菠菜、黄豆芽、荞麦面、豆腐皮、小米、玉米、黄豆、青豆、豇豆、青笋、苋菜等。

水果：柑橘、杏子、香蕉、红枣、葡萄。特别是香蕉，含钾量高！

肉食：家禽、鱼、瘦肉中含钾量也较高。

第三、必要时药物补钾

对于需要大量利尿和血钾偏低的患者，可以通过药物补钾预防和治疗低血钾，常用药物包括补达秀、枸橼酸钾颗粒、注射用氯化钾等。

需注意，不能盲目的吃药和饮食预防低血钾，患者应该听从医生的指示，定期复查血钾情况，特别是刚开始使用利尿剂的患者、利尿剂使用量较大的患者、尿量较多的患者、血钾不稳定的患者、肾功能不全患者，监测血钾应该更频繁一些！适当的饮食和药物配合合理的监测才是预防低血钾发生最有效的办法！

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1，慢性心衰的病因

慢性心衰在老年患者中非常常见，多见于冠心病、高心病、风心病、扩心病、肺心病等。常表现为心累，气喘（心源性哮喘和肺源性哮喘鉴别），双下肢浮肿，咳嗽，呼吸困难等。

（1），β受体阻滞剂

如美托洛尔或缓释片等，对控制房颤心室率，改善心衰患者预后、延长生命是非常好的。但是，心功能Ⅲ不能用，因有抑制心肌收缩力（负性肌力）的作用。若无禁忌症，在医生指导下2~4周加量药物，控制心率在60次/分左右才能达到最大效果。

如依那普利、厄贝沙坦等。无论有无高血压，若无禁忌症，心衰患者均可以服用。有改善心室重构（使肥大的心室缩小），血管壁弹性，改善循环，促进心衰症状的缓解作用。

这是慢性心衰最基础的药用，和前面两类药称为慢性心衰药物的黄金搭档！此两类药虽不能改善患者的预后和寿命，但对减轻患者不适症状，减少住院次数，改善生活质时是有非常大的帮助的。强心药一般住院是静脉用的西地兰（去乙酰毛花苷），口服的地高辛等，强心药和利尿药经常更紧密的搭配在一起。

1，利尿剂一般是指氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂），呋塞米及托拉塞米（袢利尿剂），螺内酯（保钾利尿剂，也叫安体舒通）。

其是心衰治疗中唯一能够控制液体潴留的药物，便不能作为单一治疗，所以才讲了上面那么药物。原则上在慢性心力衰急性发作和明显体液潴留时应用。利尿剂适量应用至关重要，剂量不足则体液潴留，心力衰竭反复发作，长时间不能出院，或出院后反复返回住院。也将减低β受体阻滞剂及“沙坦类”或“普利类”等药物的疗效并增加副作用。剂量过大则容血量不足，增加其他药物副作用，引起低血压，肾功能不全，低钾、低钠（低盐）血症。

特别是低血钾或高血钾均可导致严重后果，应注意监测。对低钠血症区别原因进行治疗。

（1），对慢性心衰经常出现心累的患者，若是慢性心衰急性发作，表现为端坐呼吸，双下肢浮肿，或胸腹腔积液等，这时住院用上述药物的同时，最开始就用静脉利尿剂（呋塞米针），一般一次1支（20mg），观察尿量，同时做心电图看看是否有高钾低钾情况，或急查电解质参考。若是利尿剂用后，患者病情明显缓解，一天只一次。若病情严重，尿量及症状不明显改善，可以在适当的时候与强心药一起用一天的第二次。注意，胸腹水，双下肢水肿、一般情况（精神、睡眠、食欲）改善后及时改善为口服利尿剂及强心药。

（2），上述方案在第二天，仔细咨询病人的症状改善情况，食欲改善（因吃食物能补钾），也可以在第一天加用螺内酯，每天一次一片（20mg)保钾治疗，据有关报道，加用螺内酯比加用氯化钾预防低钾血症效果好。同时对心衰有改善作用。

（3），整个病程，仔细观察尿量对比观察（能用量杯量最好），咨询患者食欲、腹胀、乏力、精神、睡眠（低钾低钠表现）是否出现新的不适（医生可查体观察腹部胃胀气情况），若有，注意检查血钾（一般明显的不适或明显的电解质紊乱，每天检查血电解质），有好转的可以几天复查一次电解质。

（4），患者对药物的敏感性因人而导，有的对呋塞米（速尿）太敏感，用了一次后尿量特别多，这时小心低钾血症，可以改为氢氯噻嗪口服。而慢性心衰晚期，患者对利尿剂产生一定的抵抗，氢氯噻嗪利尿效果差（最大剂量每天100mg其疗效再不会增加），这时不管是静脉用针，还是口服，均选用袢利尿剂为好，因随着其剂量的增加，利尿效果增加。

除了以上慢性心衰的药物外，利尿剂和强心药口服常常一起用。患者需要家属帮助一起完成医生的交待服药，并观察病情，防低钾等副作用。一个简单的方法在医院和家里时均可以用，但是用的人极少，称心衰患者的体重，若3天左右患者体重增加2公斤左右，说明有隐匿性水肿，利尿剂得加强。

患者心衰纠正了70%左右，能吃饭，睡觉，精神尚可，利尿剂和强心剂可以每隔一天按上面的剂量服一次（一般是呋噻米或氢氯噻嗪一片，西地兰一片或半片，螺内酯一片），若病情平稳3天左右（如饮食、睡眠、精神、尿量、基本活动等正常），就可以隔2天服一次上面的药，若病情仍平稳，就要隔3天，以此类推，最后患者可以隔5天服一次上面的药，并固定。若在观察中发现尿量少，心累、呼吸困难、双下肢浮肿等出现，提前服用上面药一次，好转，服2至3天（次），慢慢间隔天数。这样一般很少引起低钾血症。

而心衰晚期，必需每天服用上面的利尿强心药，有时服2次（或改为静脉用利尿剂和强心药）。同时找心衰竭顽固的原因并尽力纠正。

（6），若是家属不耐心照顾患者，或吃药不正规，发现患者精神不佳，乏力、腹胀，食欲差，建议立即复诊，急查电解质。必要时及时补充服用氯化钾至血钾达4.5mmol/L(心血管患者血压在此值左右最佳）左右。平时可以适量吃一些含钾高的水果蔬菜等。

（7），患者用药的过程中，一定观察患者对袢利尿剂的敏感性，若小剂量尿多，则副作用大，换服氢氯噻嗪，若氢氯噻嗪服用尿量少，症状不改善，就改用袢利尿剂（呋塞米）。也可间断复查心电图了解血钾的情况。

余千兰

大家好，我是心路星尘医师，心内科副主任。

这个问题刚好在我的专科范围内，说到医院里用利尿剂用的最多的，我一定是其中一个，对此也有一些心得。

随着目前生活水平的提高，心血管疾病的发病率也在迅速上升，据统计我国目前每五个人当中就有一个是心血管病患者。心力衰竭是各种心血管疾病发展到一定程度后的所出现的一个时期。 心力衰竭很多都会表现为胸闷气喘，呼吸不畅，端坐呼吸，尤其以活动后明显，活动耐量明显减低。

对于心力衰竭的治疗需要用到利尿剂，尤其是袢利尿剂，这就带来了一个问题，我们所常用的利尿剂，比如说呋塞米和双氢克尿噻等等都是排钾的药物，容易导致低钾血症，但对于利尿剂的应用，心内科医生可以说是炉火纯青，有着一套完整的对应措施。 心力衰竭患者除了利尿剂以外，还需要用到醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂，也就是普利类或者沙坦类的药物，这几种药物有保钾的作用，当然，这个需要根据病情和肾功能等情况来选择。如果效果就不佳，或者仍然有低钾血症，那么可以选用氯化钾缓释片等补钾的药物进行口服。

通常经过医生调整后，大多数的病人都能够保证血钾在正常范围，当然还有一点不可忽视的就是，患者必须要定期进行血液检查，根据肾功能电解质的情况调整药物，并不能照方抓药，一劳永逸。

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一、无论是急性心衰还是慢性心衰，应用“袢利尿剂”是改善症状的有效治疗途径之一，在随着尿液排出减轻心脏负担的同时，人体很重要的电解质“钾”也会随之排出，会导致“低钾血症”。

二、“钾”的特点是在不摄入“钾”的情况下也会随体液排出，故在利尿的情况下“钾”更易流失，临床常用的“袢利尿剂”有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。在临床心衰患者利尿同时需要以下配合治疗及注意事项，以防治低血钾的发生。

①配合应用醛固酮拮抗剂“螺内酯”，有保钾利尿作用，可以减少“钾”的排出。

②配合应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类药物，如贝那普利、福辛普利等）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB类药物，如缬沙坦、氯沙坦等），此两种药物可以改善心衰导致的心肌重构，同时具有保钾作用。

以上药物同时是治疗心衰“金三角”之中的“两角”。

路标指向老年病

一、利尿剂有那几种？

利尿剂也分为许多种，而且因为利尿剂的作用部位不一样，使得利尿剂的作用原理也就不尽相同，但利尿剂的最终结果是基本一致的，都可以脱水，减少水钠潴留，从而使得血压下降，心脏负荷减轻。大部分的利尿剂都有排钾的作用，但也不是全部，所以，使用利尿剂可能引起低钾血症，需要严格注意。

利尿剂有哪几种呢？

1.噻嗪类利尿剂:代表药物主要是氢氯噻嗪，噻嗪类利尿剂主要作用于肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，从而排钠排水。

2.袢利尿剂：主要药物是呋塞米，髓袢利尿剂在髓袢抑制钠的重吸收，从而达到利尿作用。

3.保钾利尿剂:刚才我们说了大多数的利尿剂都有排钾的作用，但还有一种利尿剂是保钾的，他就是常用的醛固酮受体拮抗剂——螺内酯类利尿剂。

4.渗透利尿剂:主要代表药物是甘露醇，其作用机理主要是高渗透压的晶体使得机体脱水，从而达到利尿作用。

二、如何防止低钾血症的发生？

1.小剂量应用：

有人认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，不管其到底有无可能引起低钾血症，但至少有一点是可以肯定的，那就是，使用剂量越小，其发生低钾血症的概率应该是越小。所以，在使用的过程中，如果病情允许，减少利尿剂的用量，可适当减少低钾血症的可能。

2.适量补钾：

如果有必要，钾离子是可以通过口服来补充的，口服补钾药物的种类也有很多，片剂、口服液等等非常之多。钾离子一般适宜每天补充1—3克，可以有效预防低钾血症的发生。

如果没有低钾的发生，我们大可不必口服补钾，通过多吃富含钾的食物及水果，也可以适度的减少低钾血症的发生。常见的如橙子、香蕉、橘子、芹菜等等。

4.联用保钾利尿剂：

其实慢性心衰的治疗中，保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂螺内酯已经明确的证实有改善心衰预后的作用，所以，联合螺内酯共同利尿，不但可以减少低钾血症的发生，还可以改善心衰预后，达到很好的治疗效果。

5.联合其他保钾药物：

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)有明确的保钾作用，有观点认为，小剂量的噻嗪类利尿剂与ACEI合用时一般可以不要额外补钾，其原理也就是利尿剂的排钾作用和ACEI的保钾作用相互牵制，而且心衰治疗的金三角中，ACEI是不可或缺的一环。

以上措施当然可以减少低钾血症的发生，但要想完全避免，最好的方法就是定期复查，及时根据需要调整治疗方案，才能避免低钾血症的发生。

心健康

心衰的治疗措施主要是强心、利尿、扩血管，同时积极消除或控制诱因，辅助神经内分泌抑制剂。利尿剂是治疗或控制心衰不可或缺的药物！

低钾、低纳血症 、电解质紊乱是包括袢利尿剂在内的大部分利尿剂的副作用，尤其是长期或大量用药时发生率较高！因此，在服用袢利尿剂时应定期检测电解质及肝肾功能，以免发生低血钾引起严重心律失常危及生命。同时也建议采取以下措施预防低血钾发生:

1、服用袢利尿剂的同时适量补钾或与保钾利尿剂联合使用，具体剂量遵医嘱！

2、日常生活中多食用含钾丰富的食物，如大豆、玉米、香蕉、芹菜、菠菜、山药、马铃薯、海带、紫菜等！

个人见解，供参考！具体用药剂量请遵循专业医生的医嘱用药！

麻醉医生谈健康

心血管王医生提醒:

1.心衰不一定要长期一直口服利尿剂！

2.心衰不但要担心低血钾，还要防止高血钾！

心衰五年死亡率和很多肿瘤相当，不但给患者带来了极大的痛苦，更是给家庭带来了不便。

心衰的痛苦，可见一斑！

目前心衰的药物治疗两大基石:倍他乐克＋普利/沙坦。

为什么没有利尿剂，为什么心衰又离不开利尿剂呢？

因为心衰最主要的症状是憋气，憋气的直接原因是心脏扩大后，影响了心脏功能，引起了体内水分过多，不仅腿肿、腰肿、连肺里面全水全是水。

而利尿剂是最直接有效的排水的药物，所以利尿剂是心衰患者的必须用药，但不一定长期口服，当体内没有多余的水，或出入基本平衡的时候，可以暂停利尿剂，只要倍他乐克＋普利/沙坦。

因为两大基石可以提高生存率，减少住院次数。

当然心衰药物治疗除了两大基石，还有金三角，也就是加螺内酯。

螺内酯不仅是醛固酮受体拮抗剂，而且也是保钾利尿剂。

这就是防止低血钾的办法，我们一般利用利尿剂，都是配合保钾利尿剂一起，以防低钾。

正常饮食，在保钾利尿剂基础上一般不会导致低钾。饮食不好，需要定期复查电解质。

除了防止低钾，一定要重视高钾，因为心衰常常合并肾功能不全，肾功能不全，为高钾埋下了隐患，所以大家一定要重视。

补钾原则，有尿就可以继续补充，尿少无尿一定要引起重视。

利尿剂虽然不是基石用药，但在缓解心衰患者症状及痛苦方面，立下了也立下着汗马功劳！

总之，心衰是一个综合治疗，重点是全面，即便是新药诺新妥的上市，再一次降低了心衰的死亡率，但心衰治疗仍任重而道远！

心血管王医生

利尿是心衰治疗的重要方法之一，有排出体内潴留的水和钠离子，降低心脏负荷和减轻肺淤血作用。

利尿剂有排钾利尿剂和保钾利尿剂两类。前者以呋塞米和双氢克尿噻为代表，副作用是出现低钾血症。后者以螺内酯为代表，副作用是出现高钾血症。

严重低血钾易引起洋地黄类强心药物中毒，并可引起心律失常。严重高钾血症则可引起心电传导阻滞，心跳骤停。

所以，心衰治疗期间须注意预防血钾出现异常。最好的预防方式是交替地服用排钾利尿剂和保钾利尿剂。其次是定期复查血电解质，及早发现电解质紊乱。三是服用排钾利尿药期间，可以食用富含钾离子的食物。各种干蘑菇、茶叶、豆类、紫菜、海鲜、茨菇、榛子钾离子含量高达0.6–2%。香蕉的钾离子在水果中相对比较高，也可多食。

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很多心衰患者确实会使用袢利尿剂，而袢利尿剂会促进血钾的排出，所以，预防低血钾，确实是很重要的。

措施包括两个方面，一方面是需要你的大夫帮你考虑的。那就是药物方面的补钾（补充）和保钾（减少钾流失）。

具体措施：

1.适量补钾： 口服补钾药物的种类也有很多，片剂、口服液等等非常之多，大夫会根据您的情况，给您开具。

2.联用保钾利尿剂： 有些利尿药是保钾的，如螺内酯，也是对心衰明确有效的，所以，可以联合螺内酯共同利尿，可以减少低钾血症的发生。

3.联合其他保钾药物： 心衰治疗中，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)也是有用的，它有明确的保钾作用，可以联合使用。

另外一方面，就是您自己可以做的一些措施：

主要是多使用含钾食物。常见的如瓜子仁、橙子、香蕉、橘子等。

關鍵字: 利尿剂 健康 生活