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撰文 | 趙亞傑
知識分子為更好的智趣生活 ID：The-Intellectual
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作為中國疫苗產業的寡頭之一，長生生物2017年凍幹人用狂犬疫苗批籤量355萬人份，佔全國市場的四分之一，位居國內第二。
2018年7月15日，國家藥品監督管理局發佈公告稱，在對長生生物的子公司長春長生飛行檢查中，發現其凍幹人用狂犬疫苗生產存在記錄造假。
7月22日晚，國家藥品監督管理局負責人進一步介紹長春長生狂犬病疫苗案件的情況：現已查明，企業編造生產記錄和產品檢驗記錄，隨意變更工藝參數和設備。
長春長生如此造假，令人不安。
接種人用狂犬病疫苗是保護暴露於狂犬病病毒的患者的重要環節。如果使用的疫苗效用不足或無效，患者無法得到有效的被動免疫保護，狂犬病病毒很有可能進入患者的神經組織進而危及生命。
每年，中國暴露在狂犬病病毒的人口數超過4000萬，控制狂犬病面臨著巨大的挑戰。本文將從狂犬病的基本知識、在全球的分佈情況以及中國面臨的挑戰等方面入手，為大家梳理對於控制狂犬病來說，疫苗為何如此重要，造假為何不能容忍。
狂犬病：病死率高達100%的急性傳染病
根據衛生部、公安部、農業部以及國家食品藥品監督管理局於2009年聯合發佈的《中國狂犬病防治現狀》，狂犬病俗稱“瘋狗病”，是由狂犬病病毒引起的人獸共患中樞神經系統傳染病，臨床表現以恐水、畏光、吞嚥困難、狂躁等為主要特徵，是迄今為止人類唯一病死率高達100%的急性傳染病。
作為一種傳染病本身，狂犬病潛伏期通常為1-3個月，短則不到一週，長則一年，這取決於狂犬病毒入口位置和狂犬病毒載量等因素。狂犬病最初症狀是發熱，傷口部位常有疼痛或有異常或原因不明的顫痛、刺痛或灼痛感（感覺異常）。隨著病毒在中樞神經系統的擴散，發展為可致命的進行性腦和脊髓炎症。
根據世界衛生組織提供的信息，全球150多個國家和地區存在狂犬病，除南極洲以外，其他各洲都存在狂犬病，但95%以上的人類死亡病例發生在亞洲和非洲，兒童是受狂犬病危害最大的人群。
在高達99%的人類感染病例中，狂犬病毒都由家養狗傳播。狂犬病既可感染家畜，又可感染野生動物，然後通過咬傷或抓傷（通常是經由唾液）傳播至人。
中國狂犬病死亡人數世界第二
在全球範圍內，每年有大約有59000人死於狂犬病，中國因狂犬病死亡的人數僅次於印度，位居世界第二。
20世紀50年代以來，中國狂犬病先後出現了三次流行高峰。第一次高峰出現在20世紀50年代中期，年度報告死亡人數高達1900人，第二次高峰出現在80年代初期，1981年報告死亡7000餘人。第三次高峰出現在21世紀初期，2007年報告死亡人數高達3300。
►1950-2008年中國狂犬病死亡數變化趨勢。來源：《中國狂犬病防治現狀》
►根據中國疾病預防控制局2009到2017年公佈的全國法定傳染病疫情概況整理而成
從2009年到2017年，中國狂犬病發病及死亡人數均呈快速下降趨勢。根據中國疾病預防控制局今年二月公佈的《2017年全國法定傳染病疫情概況》，2017年共有516人發病，其中502人死亡。
1996-2008年，除西藏和青海外，其餘29省均有狂犬病病例報告，報告病例數排名前 10 位的省份為廣西、湖南、貴州、廣東、江西、江蘇、湖北、河南、四川和安徽，報告病例佔全國總數的86.9%，全國發病地區分佈見圖。
►來源：中國疾病控制預防中心，《狂犬病預防控制技術指南(2016 版) 》
►來源：One Health strategies for rabies control in rural areas of China
如何預防狂犬病？
為什麼中國的狂犬病疫情持續高發？《中國狂犬病防治現狀》給出了以下兩個原因。
首先，傳染源數量龐大，免疫率低。 中國飼養的犬、貓種類多，數量大、分佈廣。據統計，全國約有犬隻7500萬。犬、貓散養現象非常普遍，農村地區幾乎都是散養（90%至95%），這使得動物間傳播及動物致傷情況極易發生。此外，中國大部分地區的犬、貓免疫率低，農村地區犬隻免疫率僅為10%至20%，貓則幾乎沒有進行過免疫，形成不了免疫屏障。
其次，部分人群暴露後不能進行處置或處置不規範。人被狂犬病宿主動物致傷後，及時、規範的預防處置能有效預防狂犬病發生。調查表明，部分農村地區只有50%的居民知道狂犬病為100%致死性疾病，僅30%的群眾知道暴露後應及時自行處理傷口，暴露後就診率僅為65%。此外，醫療衛生人員暴露後處置能力也影響了處置規範化程度。
如何預防狂犬病？正如對中國狂犬病疫情高發的分析所說，第一是對傳染源的疫苗接種。雖然家養狗負責了高達99%的人類感染狂犬病毒的病例，但是這並不是說我們不能養狗了，而是需要為它們接種疫苗。為家養狗接種疫苗不但可以消除狂犬病的致死率，還能減少被狗咬傷病人的接觸後預防需求。實際上，在歐美等發達國家，由於採取了犬、貓等動物有效的免疫措施，人間及家養動物中的狂犬病發病率很低，幾乎完全控制，蝙蝠等野生動物已成為狂犬病的主要傳染源。
第二就是針對人的疫苗接種。如果是持續、頻繁暴露於狂犬病毒危險環境下，根據《狂犬病預防控制技術指南》，均推薦進行暴露前的預防性狂犬病疫苗接種。另外就是在被狂犬、疑似狂犬或不能確定是否患有狂犬病的動物咬傷、抓傷或傷口直接接觸到含有狂犬病病毒的唾液或組織後，應該立即徹底清創並對傷口進行局部處理，並接種符合世衛組織標準的有效力和有效果的人用狂犬病疫苗。如有指徵，可注射狂犬病免疫球蛋白。
根據與疑患狂犬病動物接觸的嚴重程度，推薦的接觸後預防措施如下（見表）：
所有II類和III類接觸在經過評估認為具有狂犬病危險時，就需要採取接觸後預防措施。導致危險上升的情況有：
狂犬疫苗是用來救人的
1882 年，法國科學家路易巴斯德首次成功發明了人用狂犬病疫苗，之後經歷了早期的動物神經組織疫苗、禽胚疫苗、細胞培養的粗製疫苗，發展到目前技術日趨完善的原代地鼠腎細胞、雞胚細胞、人二倍體細胞和 Vero 細胞培養的純化疫苗。純化Vero細胞狂犬病疫苗由法國Merieux研究所於1985 年獲得生產許可，人體觀察不良反應輕、效果好，與人二倍體細胞疫苗有著同樣的安全性和效力。而且由於培養的狂犬病病毒滴度高、疫苗產量大、價格低，在世界範圍得到了廣泛的應用。本次長春長生在涉嫌造假的的狂犬疫苗即是Vero細胞狂犬病疫苗。
根據世衛組織的數據，每年全世界共有1500多萬人在被咬傷後接受狂犬病預防接種，因此每年挽救了眾多生命。在中國，從2010年到2016年每年要籤批超過五千萬劑狂犬病疫苗。根據中國人用狂犬病疫苗的使用量，估計全國年暴露人口數逾4000萬。
►根據中國產業信息網數據整理而成
當然狂犬病疫苗也會出現免疫失敗的情況，英國科學家Karl G Nicholson估計在發達國家中應用細胞培養疫苗免疫失敗率為每 80000 人中 1 例，而發展中國家為每 12000 到30000 人中發生 1 例。
目前，國家藥監局已責令長春長生停止生產，收回藥品GMP證書，召回尚未使用的狂犬病疫苗。在最終調查結果出來之前，我們並不清楚長春長生是一直以來編造生產記錄和產品檢驗記錄，隨意變更工藝參數和設備，還是說只是在此次飛行檢查中造假。這直接關係到已上市疫苗的效價和安全——雖然長春長生已經在召回未使用的狂犬病疫苗，長春長生聲稱沒有發生過因產品質量問題引起的不良反應事件。
《狂犬病預防控制技術指南（2016 版）》中明確指出了免疫失敗的後果：出於倫理的考慮，對狂犬病疫苗有效性的研究不可能設置安慰劑對照，而僅可通過以往經驗和案例記載估算，如不經疫苗免疫，預計有35%的嚴重致傷者將患狂犬病死亡。
2017年9月，世界衛生組織、世界動物衛生組織、聯合國糧農組織和全球狂犬病控制聯盟宣佈了"聯合抗擊狂犬病"計劃，即到2030年消除狂犬病致人類死亡的現象。
中國雖然在近幾年來實現了狂犬病發病人數的顯著下降，但是距離全面控制狂犬病仍有一定的距離。疫苗接種作為狂犬病防治的重要環節是人命關天的大事，任何紕漏都會導致無辜的人暴露在病毒之下。作為普通人，我們也不能因對疫苗產生恐慌而不去接種疫苗，一旦被動物咬傷或抓傷及時按照以上方法處理，才能避免自己感染狂犬病。
致死率百分之百的狂犬病尚且有疫苗可用，貪婪這種病卻似乎無藥可醫。為了利益在人命關天的疫苗上弄虛作假的，可以說是喪盡天良、毫無倫理。希望此次事件不會摧毀公眾對於疫苗的信任，希望有關部門切實做到對所有疫苗生產、銷售等全流程全鏈條徹查，“一查到底，嚴肅問責，依法從嚴處理”，讓民眾可以重拾對於疫苗的信心，因為一旦民眾拒絕接種疫苗，對於整個社會來說無疑是巨大的災難。
（本文內容由世界衛生組織官網信息、《狂犬病預防控制技術指南(2016 版)》、《中國狂犬病防治現狀》綜合而成）
http://www.chinacdc.cn/zxdt/201602/t20160201_125012.html
http://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/rabies
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309917301160
http://www.china1baogao.com/data/20180309/87214.html
K.G N. Modern vaccines: rabies[J]. Lancet. 1990, 335 (8699):1201-1205.
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