不知从什么时候开始，鱼油也成为了备受推崇的保健品，铺天盖地的广告、软文，宣传各种深海鱼油，富含DHA，以及种种神奇功效……那么，作为心血管医生，你了解传说中的深海鱼油吗？现阶段有哪些证据支持鱼油对促进心血管健康有益？具体又该怎么吃才能起作用？今天我们就来谈谈这个话题。
题图：来源Medscape
鱼油是怎么变成保健品的
之所以人类会对鱼油感兴趣，是80年代时候的一项研究发现，爱斯基摩人冠心病死亡率明显比其他地方要低，玩种族差异，美国人哪里受得了这个，于是开展了一系列研究，最终发现鱼油中的长链n-3多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids, PUFA)很可能是引起这种影响的成分。于是鱼油作为保健品/药品登上了历史舞台。
鱼油的主要成分
鱼油中这个n-3 PUFA也有好多成分，其中最主要的是二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid, EPA，即20:5n-3)、二十二碳五烯酸(docosapentaenoic acid, DPA，即22:5n-3)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA，即22:6n-3)。而其中DPA的含量比EPA和DHA这两种要少很多，所以多数情况下，我们主要会讨论EPA与DHA这两种不饱和脂肪酸。见下图所示。
图1：来源uptodate
EPA和DHA是细胞膜磷脂的一部分遍及全身，特别是心脏和脑部，并以甘油三酯的形式储存在脂肪组织中。也正是因为这样的生理基础，可能解释鱼油对多种心血管危险因素有影响的现象，原因可能来自于n-3 PUFA成为细胞膜的一部分后细胞膜的流动性和受体反应发生改变，以及n-3 PUFA与调节基因转录的胞质受体直接结合。但从下图可以看出，这些生理效应似乎具有不同的剂量-反应和时间-反应关系。
图2：来源uptodate
从上图中可以看到，按照普通膳食水平补充鱼油，主要以抗心律失常作用为主导，研究也证明，这种作用可能降低数周内心脏性猝死和CHD死亡的风险。当吃到足够大剂量的时候时，抗心律失常作用不会再因为摄入的增多而增加，但其他生理效应也开始显现，有可能影响其他临床结局。但诸如降低甘油三酯之类的效应可能需要在摄入数月至数年后才能观察到临床结局风险降低。
所以，一个重要的结论出来了：
鱼油是有好处的，但需要达到一定的剂量和持续时间这种好处才能表现出来。
下面，我们分条来看看都有哪些证据支持鱼油的摄入。
鱼油与血脂摄入鱼油可将血清甘油三酯浓度降低25%-30%，该效果达到了其他降低甘油三酯药物的疗效，但这一效应与剂量相关：膳食剂量或低剂量(<1g/d)补充时，甘油三酯水平仅有轻微降低，而摄入较高剂量鱼油(3-4g/d)时，甘油三酯水平明显降低。所以，鱼油有用，但一定吃到相对较高剂量时才能体现出价值。也许3-4g/d这个概念不好理解，那么可以这么来思考，普通膳食剂量大概不到1g/d，就按普通家庭吃鱼的节奏，一周1-2条海鱼不算多吧，那么需要达到降脂的程度，你需要每天吃1-2条鱼才行。用鱼油补充也是如此，以某种市售的鱼油1200mg（含ω-3脂肪酸360mg），那需要每天吃3-4粒才行。鱼油
与血压鱼油能降血压么？答案是肯定的，还真能。但让我们看看数据，一项包括36项随机试验的meta分析发现，在大于45岁的成人中，补充鱼油(中位剂量为3.7g/d，中位持续时间为8周)可使收缩压降低3.5mmHg，舒张压降低2.4mmHg。看到了吧，你一天吃1-2条鱼，才能让血压平均下降3mmHg，虽然研究达到了统计学差异，但对于临床作用微乎其微。鱼油与心率前面提到了，低剂量鱼油就可以减少心律失常的发生。一篇纳入了30项随机试验的meta分析显示，补充鱼油(中位剂量为3.5g/d，中位持续时间为8周)可使静息心率降低1.6次/分(95%CI 0.6-2.5)。鱼油与动脉粥样硬化一项纳入了229例女性的观察性研究发现，校正了其他危险因素后，在3.2年的随访期间，膳食少量摄入n-3 PUFA与冠状动脉狭窄进展较少和新病变较少相关。不仅如此，也有几项随机研究表明，摄入鱼油可轻度减少动脉粥样硬化的慢性进展。鱼油与总体死亡率在总体死亡率这样的硬终点上，鱼油也有证据支持。一项针对随机对照试验的meta分析中，摄入n-3 PUFA可能降低了总体死亡率(RR 0.83，95%CI 0.68-1.00)，而且随后的分析表明，鱼油对死亡的贡献可能大多数来自于减少冠心病死亡。鱼油的副作用 鱼油这么多的好处，是不是就没有副作用？当然有，最常见的副作用为胃肠道功能紊乱(如恶心)，打出来的嗝都是鱼腥味。此外，还有人担忧因此带来的出血等风险。但在小型试验中，高达12g/d的鱼油胶囊(n-3 PUFA含量为6g/d)使用2年以上，没有发生严重不良事件。但美国FDA对一般人群还是做出了如下推荐：膳食补充剂标签中推荐或建议的剂量，或普通情况下的使用剂量应该为EPA+DHA的每日摄入量不超过2g/d[183]，EPA+DHA的总摄入量最高达3g/d时是公认安全的。其中不得不提的是由于海洋鱼类食物链富金属污染的问题，但只有少数大型食肉鱼类含有大量汞，如鲨鱼、剑鱼、大耳马鲛、方头鱼、长鳍金枪鱼。而因为成本等因素的原因，这些鱼类只在极少数情况下会被用于生产鱼油。而且汞与鱼类蛋白质紧密结合，而非存在于脂质中。与大部分鱼类相似，市售鱼油胶囊的汞含量甚微。因此，无需有类似的担忧。
鱼油究竟该怎么选
最后，给出实际应用原则。应选用既含有EPA又含有DHA的鱼油补充剂；从剂量角度考虑，鱼油补充剂1g/d(EPA+DHA含量为200-800mg)是合理的选择。
参考文献
Uptodate: fish oil and marine omega 3 fatty acids
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