作者：陈心足 刘凯 张维汉 杨昆 周总光 胡建昆
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21(5)
美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌指南推荐，局部进展期胃癌可考虑行腹腔镜探查加腹腔脱落细胞学检查，以进一步精准TNM分期和制定合理治疗方案。四川大学华西医院对于术前cTNM分期为局部进展期或可疑腹膜种植的胃癌患者，在常规告知患者和家属腹腔镜探查的必要性和意义的前提下，作为可选择的治疗策略之一进行推荐，并在患方充分知情同意的情况下实施。我们将胃癌腹腔镜探查的手术技术流程归纳为"华西四步法"。
第一步，前腹壁及腹腔脏器表面：脐下置入Trocar作为观察孔及建立气腹，观察戳孔下方小肠有无损伤。按照如下O型→S型的双循环路径分别完成前腹壁和腹腔脏器表面的观察。观察前腹壁的壁腹膜可循顺时针O型路径（30°镜向上）：
（1）双侧膈顶及肝圆韧带、镰状韧带；
（2）左侧前腹壁；
（3）下前腹壁；
（4）右侧前腹壁。
观察腹腔脏器表面可循S型路径（30°镜向下）：
（1）左肝膈面；
（2）右肝膈面；
（3）横结肠表面及大网膜从右至左；
（4）左侧腹壁、左侧结肠旁沟及降结肠肠管表面；
（5）下腹壁及小肠肠管表面；
（6）右侧腹壁、右侧结肠旁沟及升结肠肠管表面。如此设计依次进行直视观察，目的为避免遗漏场景。
第二步，盆腔及脏器表面：在右侧腹（或左侧）置2个5 mm Trocar操作孔。若计划完成探查后同期行腹腔镜下切除，则布局选点按照常规腔镜手术的弧形布局；若本次腹腔镜探查未计划切除，而是探查后行新辅助治疗或转化治疗，则两处Trocar位置可相对向盆侧下移，但不低于脐平面。随后改变体位为头低脚高30°位，使用无创抓钳将小肠牵拉出盆腔，探查双侧髂窝，女性患者需特意探查双侧附件。
向前上牵拉膀胱底或子宫底，向腹侧牵拉乙状结肠，显露盆底腹膜反折观察有无种植结节。若盆底有积液，予以吸引收集，然后注入200 ml生理盐水灌洗盆腔再收集灌洗液。若有可疑腹膜种植结节，在操作安全的情况，用腔镜剪刀切取送病检（因病灶往往较小，避免使用能量器械取标本，热损伤所致组织变性可能影响病理检查结果），然后腹膜创面电凝止血。
第三步，肠系膜及根部：恢复体位为平卧位或头高脚低30°位，将大网膜翻至结肠上区，双手抓钳配合将横结肠向前上提起，观察横结肠系膜及其根部、Treitz韧带，评估有无穿透性肿瘤浸润或十二指肠-空肠起始部受侵。随后自左上右下的方向探查小肠系膜及其根部。
第四步，胃及邻近结构：将大网膜翻下至结肠下区复位，观察胃前壁及大弯侧浆膜面肿瘤浸出情况以及浆膜浸出面积。自胃后方抬举胃评估后壁有无浸出累及邻近结构固定的情况。抬起左肝外叶，观察胃小弯侧肿瘤浸出情况及小网膜受累情况。评估肿瘤上缘位置及与贲门距离。观察幽门环，评估十二指肠球部受累情况。
最后探查肝肾隐窝。若有可疑腹膜结节，则同样使用腔镜剪刀切取送活检，腹膜创面电凝止血。若脾窝、肝肾隐窝有腹腔积液予以吸引收集，随后在脾窝、肝肾隐窝分别注入100 ml生理盐水灌洗，收集灌洗液。完成胃癌腹腔镜探查过程，缝合脐下观察孔腹膜和肌鞘层。
术后，结合腹膜结节活检和腹腔灌洗液脱落细胞学结果完成准确P分期和CY分期，多学科模式下制定新辅助治疗或转化治疗方案。在完成3~4周期新辅助化疗或转化治疗后，再进行评估以决定下一步治疗方案。
腹腔镜探查技术在胃癌准确分期有推广应用的价值。四川大学华西医院牵头的国内多中心二期临床试验CLASS-03a（ClinicalTrials.gov identifier：NCT03468712）已于2018年4月开始进行招募，观察新辅助化疗后腹腔镜远端D2根治术在局部进展期胃癌应用的可行性和安全性。该研究方案中即要求每例可能纳入病例在完成招募前，必须进行腹腔镜探查检查，以尽可能准确分期提高研究质量。
参考文献【略】
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